Pilon骨折76例手术治疗体会

黄春育，邓长康，林锦乐

(深圳市光明医院骨科，广东 深圳 518107)

刘建全

(深圳市第二人民医院骨科，广东 深圳 518035)

Pilon骨折76例手术治疗体会

黄春育，邓长康，林锦乐

(深圳市光明医院骨科，广东 深圳 518107)

刘建全

(深圳市第二人民医院骨科，广东 深圳 518035)

目的：探讨Pilon骨折手术治疗的方法及临床疗效。方法：根据骨折的不同类型选择不同的手术时机与方法治疗Pilon 骨折76例患者，并进行随访，观察临床疗效。结果： 76例经10～24个月随访，按Mazur评分，优42例，良23例，中8例、差3例，总优良率为85.5%。结论：Pilon 骨折预后与骨折类型及手术方法、时机有关，选择正确的手术方法和手术时机是治疗成功的关键。

Pilon骨折；骨折类型；手术方法；内固定；植骨

Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折，约占下肢骨折的1%、胫骨骨折的3%～10%，75%～85%合并腓骨骨折。踝关节是人体最大的负重关节，关节周围缺少肌肉覆盖，软组织薄弱，而Pilon骨折多为高能量损伤，关节面及软组织破坏严重，以致伤后处理棘手，并发症的发生率很高。我科从2004年3月至2010年1月共进行手术治疗Pilon骨折76例，根据骨折的不同类型选择不同的手术时机与方法，效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型37例，Ⅲ型19例。合并伤：合并四肢其他部位骨折13例，脊柱骨折4例，骨盆骨折2例，肋骨骨折5例，颅脑损伤2例，脾破裂1例，肠破裂1例。

1.2治疗方法

1.2.1 术前处理 合并有失血性休克或胸、腹腔脏器损伤和颅脑损伤，应先处理危及生命的合并损伤，开放性骨折均于伤后8h内清创，待病情稳定后再处理骨折。术前行跟骨牵引或石膏托固定，并抬高患肢，使用甘露醇、七叶皂甙钠及磁疗促进软组织肿胀消退。常规行踝关节正侧位片、CT及三维重建，了解骨折及关节面塌陷情况，制定手术方案及准备固定材料。

1.2.2 手术时机与原则 闭合性骨折视肿胀情况于7～14d内行切开复位内固定术。开放性骨折如伤口较小，软组织损伤较轻，清创后予缝合伤口，按闭合性骨折处理；对于伤口大，软组织损伤重或骨折粉碎严重，不适宜行内固定者，可行有限内固定结合外固定支架固定或分步延期切开复位内固定。术中均采用C臂X光机透视确认骨折复位，切口内放置引流管或引流片引流。

1.2.3 手术方法

1)对Ⅰ型骨折合并腓骨骨折者，先切开复位并固定腓骨，胫骨远端采用LCP-DCP固定，于内踝尖上方纵形小切口，深筋膜下插入解剖钢板固定，前踝和后踝骨折用空心螺钉固定，无需打开关节腔。

2)对Ⅱ、Ⅲ型骨折，分四步进行处理：①切开复位并固定腓骨，恢复腓骨长度，参照以恢复胫骨远端的长度；②重建胫骨下关节面，做小腿前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨下端关节面骨折，利用距

骨的模板作用，用撬拔法使胫骨关节面复位，并复位内踝、前踝和后踝等主要骨折块，确定复位满意后，用克氏针临时固定；③植骨：自体松质骨或异体松质骨填充干骺端骨质缺损；④固定：胫骨内侧选用胫骨远端解剖钢板固定，前踝可采用重建钢板或空心螺钉固定，后踝骨折用空心螺钉固定。

3)对于软组织损伤重或胫骨远端骨折粉碎严重者，不适宜行内固定者，先行腓骨切开复位固定，维持肢体长度，再用外固定支架固定胫骨远端骨折，外固定支架近端2枚螺钉置于胫骨，远端2枚螺钉分别置于距骨和跟骨；胫骨远端骨折通过小切口撬拔复位，尽量恢复胫骨关节面平整，行克氏针或螺钉内固定；如软组织条件恢复好，延期于3周后行标准切开复位内固定。本组中共7例行外固定支架固定，均为Ⅲ型骨折，4例为3°开放骨折，1例为内固定后皮肤坏死改外固定支架固定，2例于3周后行标准切开复位内固定术。

1.2.4 术后处理 术后继续予抬高患肢，24～48h后拔去引流管或引流片，常规给予抗炎5～7d，并给予消肿药物治疗。早期行功能锻炼，麻醉过后即可开始行肌肉收缩锻炼，3d后行踝关节主动活动，术后2周开始扶拐下地非负重活动，外固定支架固定者，于术后2月松开支架关节，行踝关节主、被动功能锻炼。定期复X光片，了解骨折愈合情况；3个月后根据X线片所显示骨折愈合征象，决定患肢完全负重时间。

1.3疗效评价标准采用Mazur等[2]制定的踝关节症状与功能评分系统：①优：gt;92分，关节无肿胀，正常步态，活动自如；②良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；③可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态；④差：lt;65分，行走或静息痛，活动范围仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

2 结 果

本组病例均随访10～24个月，平均16个月，76例患者全部骨性愈合，1例出现内侧皮肤坏死，内固定物外露，后更改为外固定架固定，局部转移皮瓣修复，无切口感染、骨髓炎发生。效果评定结果：优42例，良23例，中8例，差3例，总优良率达85.5%。其中Ⅰ型20例中优19例，良1例，优良率为100.0%；Ⅱ型37例中优21例，良14例，中2例，优良率为94.6%；Ⅲ型19例中优2例，良8例，中6例，差3例，优良率52.6%。7例行外固定支架固定者，良3例，中3例，差1例，优良率42.9%；其中2例延期切开复位内固定者，良1例，中1例；均无皮肤并发症。

3 讨 论

3.1手术时机的选择。目前多主张延期手术，先行跟骨牵引维持肢体长度，待软组织伤口愈合，肿胀开始消退时手术，通常为伤后7～14d，一般不要超过3周，若超过3周，损伤部位肉芽组织形成，血肿机化，废用性骨质疏松及骨折端骨质吸收，将增加手术难度，难以达到骨折解剖复位[4]。

3.2手术原则与方法Pilon骨折属关节内骨折，治疗要力争达到关节面解剖复位、骨折坚强固定和利于早期活动[5]。目前有关Pilon骨折手术治疗的生物学原则已经形成，即强调细致的软组织暴露，骨块有限剥离，间接复位，稳定固定后早期活动和晚期负重等，治疗目的可以归纳为3P，即保护(preserve)骨与软组织活力、进行(perform)关节面的解剖复位、提供(provide)满足踝关节早期活动的固定[4]。对Ⅰ型骨折，关节面无塌陷，骨折无明显移位，手术主要目的是加强固定，为早期功能锻练创造条件，我们采用微创钢板内固定(LCP-DCP)，减少对软组织的剥离；对于Ⅱ、Ⅲ型骨折，由于关节面塌陷，干骺端压缩，恢复和维持胫骨远端及踝关节的解剖关系，保证关节面平整至关重要，手术按照“四步法”进行，内外侧切口间保留7cm以上距离，避免皮瓣坏死；术中减少在软组织中分离和对软组织牵拉，对防止术后皮肤坏死至关重要。术中自体或异体骨填充是修复关节面的关键环节[6]，松质骨移植于胫骨远端骨缺损处，可用来支撑关节面，填充空腔，刺激成骨，促进骨折愈合。对于软组织损伤重或骨折粉碎严重，行有限内固定结合外固定支架固定。对腓骨进行固定，同时使用外固定支架固定胫骨，可以保持肢体的长度和力线，胫骨远端行有限的切开复位内固定可提高关节面复位的效果，减少软组织并发症的发生率；20世纪90年代后，越来越多的学者倾向于该种方法，认为其操作简便、安全，可较少破坏软组织血液供应，有效避免皮肤坏死的发生，且具有较强的固定作用[7]。经过10～21d的中间期，如软组织的条件得以充分改善，再对胫骨远端的关节面进行标准的切开复位与内固定，既增加了关节面复位的效果，又使患者早期进行功能锻炼，减少了软组织及关节僵硬等并发症。本组中2例延期切开复位内固定者，功能评定良1例，中1例，优良率较全程外固定支架固定者高。

3.3正确的术前、术后处理有利于防治并发症，而且通过三维CT成像进行图像分析，有助于选择手术入路，指导术中对关节面进行解剖复位和植骨，便于确定钢板放置的准确部位、螺钉穿钉方向，制定合理治疗方案[9]。

Pilon骨折虽属较难治疗的骨折之一，但只要我们做好充分术前准备，正确判断骨折的类型，运用良好手术技巧施行内固定术，术后早期开始正确的功能锻炼，同样能获得良好的治疗效果。

[1]Ruedi TP，Allgower M. Fractures of the lower end of the tibilal into the ankle joint: Results 9 years after otpnreduction and internal fixation[J]. Injury， 1973， 5: 130.

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[3] Kellan JF，Wadded JP. Fractures of the distal tibia metuphysis with intra-articular extension-The distal tibia explosion fracture[J]. J Trauma， 1979，19：593.

[4] 王亦璁. 骨与关节损伤[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2007：1471-1472.

[5] 吴克俭，侯树勋. 骨科实用内固定技术[M]. 北京：人民军医出版社，2007：129.

[6] Kralinger F，Lutz M，Wambacher M，etal. Arthroscopically assisted reconstruction and percutaneous screw fixation of a pilon tibial fracture[J]. Arthros-copy，2003，19: 45.

[7] Leung F，Kwok HY，Pan TS，etal. Linited open reduction and ilizarov external fixation in he treatment of otistal tibial fractures [J]. Injury，2004，36: 278-283.

[8] Rosenberg ZS，Fledman F，Singson RD. Peroneal tendon injuries: CT analysis[J]. Radiology，1986，163：743-748.

[9] 江捍平，张洪. 胫骨pilon骨折的治疗进展[J]. 中国医学工程，2004，12(5)：31-33.

[编辑] 一 凡

2010-10-19

黄春育(1976-)，男，广东河源人，主治医师，从事创伤骨科临床与研究工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.006

R683.12

A

1673-1409(2010)04-R015-03