光纤引导下梨状窝瘘管切除1例

田兴德，刘燕青，杨明明

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院耳鼻喉科，湖北 荆州 434000)

光纤引导下梨状窝瘘管切除1例

田兴德，刘燕青，杨明明

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院耳鼻喉科，湖北 荆州 434000)

梨状窝瘘管；光纤引导；手术切除

梨状窝瘘是一种少见的颈部鳃源性疾病，临床误诊和手术后复发病例较为常见。2003年以来我们遇到7例反复发生的颈部瘘管，典型的梨状窝瘘管2例，1例在光纤引导下成功手术切除，报道如下。

1 病 例

男，7岁，反复颈部肿痛、发热2年。患者因颈部红肿疼痛半月于2006年5月第1次入院，在当地使用抗生素治疗1周，效果不明显。体检：T 38℃，颈部甲状软骨和舌骨之间稍偏左侧红肿，压痛明显，B超显示左侧甲状腺肿大，穿刺有脓液，切排引流。之后每间隔3～6个月发作一次，两次切排引流。上个月又出现无红肿性疼痛，于2008年7月再次入院。食道吞钡造影显示左侧梨状窝向下有3～4cm的瘘道。手术要点为：于环状软骨平面偏左侧横切口，逐层显露。分别切断、结扎甲状腺上动脉和静脉，切除左侧甲状软骨上角。因局部反复炎症，纤维增生粘连，术中应谨慎操作，以免损伤喉上神经外支和喉返神经。将甲状腺左叶上极向前外方牵开，沿环甲肌表面由前向后寻找，暴露出咽下缩肌。由助手经直接喉镜引导下，从左侧梨状窝插入光纤。光纤直径约1.5mm，很容易进入到瘘管中去。术者在甲状软骨后下缘处可以看见光纤透出的红光，循此找到瘘管。分离瘘管到甲状软骨下角，喉返神经入喉的后方处予以结扎切断，于梨状窝处双重结扎后切断。术后负压引流。

2 讨 论

梨状窝瘘为胚胎发育过程中鳃裂组织未完全退化残留而形成，约 90.3%发生于左侧 。大多数学者认为，梨状窝瘘起源于第三或第四鳃囊。Himi等[1-2]通过研究梨状窝瘘病人甲状腺组织中的 C细胞分布，认为梨状窝瘘为鳃囊前体的残留或胎儿时 C细胞迁移的紊乱，或者两者共同作用的结果。多发生于儿童，常急性起病，表现为一侧颈部 (常位于颈前三角区 )红肿疼痛，出现发热、咽痛、吞咽困难，偶可因炎症侵及喉返神经或喉上神经而出现声带麻痹的表现。炎症进展后局部形成脓肿，自行破溃或切开引流后症状缓解，易反复发作。超声波或CT检查在诊断梨状窝瘘方面很有帮助，可显示甲状腺肿大并显现出局部或较大范围的不均质占位或低密度区。目前认为炎症期后的食道吞钡检查可明确诊断。急性期因局部水肿常不易发现瘘管，应在炎症消退6～8周后检查。如发现梨状窝底部有长 2～3cm纤细管道经外侧向前下方延伸即可确诊[3]。

梨状窝瘘要与颈部的其他炎症性或 /和肿瘤性疾病相鉴别[4]：①急性化脓性甲状腺炎：甲状腺完整的包膜，丰富的血供、淋巴回流，局部高浓度的碘离子等，均不利于细菌的侵入与生长，一般不易发生化脓性感染。若临床上出现急性化脓性甲状腺炎的改变时要想到梨状窝瘘、甲状腺囊性变、异位甲状腺以及感染性腺体疾病或恶性疾病。 ②颈部蜂窝织炎：反复颈部感染、脓肿形成时要想到其常存在特有的病理基础。 ③一般的鳃裂囊肿或瘘管：大多由第二鳃裂和鳃囊胚胎性残存组织演变而成，囊肿可发生在下颌角至胸骨上窝之间的胸锁乳突肌前缘的任何部位，但多数囊肿发生在胸锁乳突肌前缘中上1/3连接

处，外口多数位于胸锁乳突肌前缘中下1/3交界处，内口与咽部相通可合并感染；第一鳃裂发生的囊肿多在胸锁乳突肌内缘下颌角附近，开口在外耳道；第二鳃裂囊肿内口多在扁桃体窝。④甲状舌骨囊肿或瘘：由甲状舌管未退化，管腔末端积聚分泌液扩大而成。囊肿位于颈正中线舌与胸骨上窝之间，若囊内继发感染、囊壁破溃或切开引流而成甲状舌管瘘。⑤其他:甲状腺腺瘤、颈部结核性瘘等。

治疗上，彻底消灭瘘管是避免复发的关键。在急性炎症期应给予抗感染治疗，脓肿形成时，部分病例可自然破溃或应及时切开引流。感染消退后，可行完整的瘘管切除以避免复发。临床中很多时候寻找瘘管并不容易，因为梨状窝瘘管位置深、细小、行径易变异且大多数系复发性或反复感染、引流病例，瘘管及周围组织糜烂坏死或致密粘连，术中瘘管更难以辨认，很易造成喉返神经等重要组织的损伤。此时正确选择适当的辅助技术，对于完整切除瘘管非常重要。有时在手术区域对可疑瘘管注射美蓝或试插导管，常不能很好地显露瘘管，反而会影响手术的进一步进行，导致手术失败。国内有使用胃镜辅助切除瘘管的报道[5]，也可插入导管(硬膜外导管)，如导管不能进入远处瘘管，则将导管顶着梨状窝内口处注入美蓝，美蓝进入瘘管即可作为引导。我们在直接喉镜下插入光纤指示瘘管辅助切除，有更好的优越性：暴露更直接、设备要求更方便，是一个比较好的选择。

[1] Himi T，Kataura A. Distribution of C cells in the thyoid gland with pyriform sinus fistula[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，1995，112：268-273.

[2] Seki N，Himi T. Retrospective review of 13 cases of pyriform sinus fistula [J]. Am J Otolaryngol，2007，28(1)：55-58.

[3] 肖现民，金百祥. 先天性梨状窝瘘 [J]. 中华小儿外科杂志，1992，13(3)：137-138.

[4] 张立洪，吕志葆. 儿童梨状窝瘘的诊断与治疗进展[J]. 临床小儿外科杂志，2007， 6(5)：43-45.

[5] 吕志葆，肖现民，郑珊，等. 儿童梨状窝瘘反复发作的原因与胃镜辅助手术[J]. 中华小儿外科杂志，2005，26(1)：17-19.

[编辑] 一 凡

2010-10-18

田兴德(1962-)，男，湖北钟祥人，主任医师，硕士生导师，从事鼻咽喉头颈外科临床与教学工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.012

R856.76

B

1673-1409(2010)04-R028-02