心脏大血管创伤38例诊治分析

王 茁，齐同谦

李 鸣，田长康，王庭阁

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院心胸外科，湖北 荆州 434000)

心脏大血管创伤38例诊治分析

王 茁，齐同谦

李 鸣，田长康，王庭阁

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院心胸外科，湖北 荆州 434000)

目的：总结心脏大血管创伤的诊断和治疗经验。方法： 对心脏大血管创伤38例病例主要根据病史、临床症状、体征进行早期诊断，部分病例结合X线、超声心动图及心包穿刺结果确诊。全组病例中，穿透伤23例，部分心肌裂伤7例，心脏闭合性损伤8例，其中单纯心肌挫伤5例，心肌挫伤伴主动脉、室间隔、三尖瓣损伤各1例。除5例单纯心肌挫伤病人行保守治疗外，其余均经手术治疗。结果：38例中治愈33例，治愈率86.84%；死亡5例，死亡率13.16%。结论：心脏大血管创伤的早期诊断和紧急处理是提高生存率的关键，对于心脏闭合性损伤，除非有难以控制的心力衰竭，手术应在伤后2月进行为宜。

创伤；心脏；大血管；外科治疗

心脏大血管损伤病情危重，变化急骤，可因失血性休克或心包压塞等危及生命，伤情的正确诊断和及时处理对病人的预后极为重要[1]。我科从1993年2月至2010年4月收治心脏大血管创伤病人38例，现就其诊治分析报道如下。

1 对象与方法

1.1对象全组38例，男31例，女7例。年龄14～65岁，平均35岁。致伤原因：锐器刺伤19例，牛角伤1例，火铳伤2例，钝器击伤8例，车祸伤3例，坠落伤3例，拳脚伤2例。损伤情况：右心室穿透伤9例，左心室穿透伤5例，部分心肌裂伤7例，右心房破裂3例，左心房破裂1例，主动脉损伤2例，肺动脉、上、下腔静脉损伤各1例，心脏闭合性损伤8例，其中单纯心肌挫伤5例，心肌挫伤伴主动脉、室间隔、三尖瓣损伤各1例。合并有肺裂伤4例，创伤性湿肺1例，肾挫伤2例，肝、脾破裂各2例，膈肌损伤1例，腰椎压缩性骨折1例。受伤至就诊时间26min～10d，多数有胸闷、气急、烦躁、心悸及濒死感等症状。15例处于休克状态，8例观察到有心包填塞征象，11例有不同程度的血压下降，4例血压处于正常范围，其中1例因心脏异物未拔出而无心包填塞征象，亦无血气胸及失血性休克表现。多数病例主要根据病史、临床症状、体征进行早期诊断，部分病例结合X线、超声心动图及心包穿刺结果确诊。

1.2方法全组38例病人中，21例直接送入手术室，在积极抗休克的同时紧急开胸止血，10例在完成相关检查后急诊手术，2例择期手术，5例保守治疗。其中采用左胸前外侧切口24例，胸骨正中切口4例，左胸后外侧切口2例，胸腹联合切口3例。包括左、右房破裂修复术，左、右 心室破裂修复术，大血管修复术，三尖瓣及主动脉瓣替换术，创伤性室间隔缺损修补术，心脏取异物术。合并伤同时进行处理，包括肺修补术、隔肌修补术、脾切除术及肝损伤修复术。

2 结 果

本组治愈33例，治愈率86.84%；死亡5例，死亡率13.16%。死亡原因：1例因主动脉瓣破裂，进行性心力衰竭，急诊行主动脉瓣替换术，术后死于低心排出量综合征。1例主动脉损伤伴假性动脉瘤形成、迟发性血胸，在行胸腔闭式引流时突发瘤体破裂、大出血而发生心跳骤停，经紧急剖胸手术，但

终因抢救无效死亡。1例胸腹联合伤患者术后因并发多器官功能衰竭而死亡。2例左心室穿透伤患者因休克时间过长，术后发生呼吸循环衰竭而死亡。

3 讨 论

心脏大血管创伤是严重的胸部损伤，大多数受伤患者在伤后短时间内死亡。伤后能迅速送达医院者常因失血性休克或心包压塞危及生命，因此，及早诊断和紧急处理是挽救患者生命的关键。

3.1心脏大血管创伤的早期诊断。

3.2穿透性心脏大血管创伤的处理。手术切口选择应以准确、简捷、迅速为原则，一般以左胸前外侧切口为佳，伤情复杂者选择胸骨正中切口。手术应力求快速，不必过多强调无菌技术。手术过程中即使出现心跳骤停，也应积极进行手术探查。本组病例中，1例手术过程中突发心跳骤停，经快速止血，恢复有效血容量，胸内按压复苏得以挽救生命。剖胸后应迅速地清除胸腔内的积血，打开心包缓解心包压塞，如心血管破口有活动性出血，应迅速指压止血，然后用双针无创线沿伤缘两侧作褥式缝合。心室缝合不必强调全层，达壁厚度的2/3即可，前壁损伤修补后特别要注意心脏刺伤的对侧有无伤口，以防漏诊致继发性出血死亡。对伤口在冠状动脉主干附近的情况，应采取冠状血管下褥式缝合法以避免损伤冠状血管。对于心房及大血管损伤，可用无创伤血管钳或心耳钳夹住破口后再连续缝合。此外，在处理心脏大血管创伤的同时，还应积极处理其它合并伤，进行全面治疗，以防漏诊使抢救失败。本组中1例胸腹联合伤患者，术后因并发多器官功能衰竭而死亡，其它合并伤患者均经及时处理而痊愈。

3.3心脏闭合性损伤的处理心脏闭合性损伤分为心肌挫伤和心内结构损伤。单纯心肌挫伤的病理改变与心肌梗死相似，表现为肌节坏死及间质出血，导致心排血量下降[4]。临床表现主要有胸痛、胸闷和呼吸困难，类似“心绞痛”。治疗主要为适量应用镇痛剂以及保护心肌药物。对心源性休克和低心排量者常规应用降压药物，减轻后负荷。心力衰竭和心律失常分别用洋地黄和抗心律失常药对症治疗。本组5例单纯心肌挫伤病人行保守治疗后康复。心内结构损伤包括二尖瓣、 三尖瓣、主动脉瓣撕裂，乳头肌及腱索断裂、室间隔破裂穿孔等，多伴有心肌挫伤，常迅速出现心力衰竭[5]。治疗除胸伤常规处理外，尚需用强心利尿药物控制心衰，维持心功能，待心肌创伤反应消失及心肌挫伤恢复后进行手术矫治，除非有难以控制的心力衰竭，手术应在伤后2月进行为宜。本组1例主动脉瓣破裂患者，因进行性心力衰竭，急症行主动脉瓣替换术，术后死于低心排出量综合征。另2例室间隔、三尖瓣损伤患者，择期行三尖瓣替换术及创伤性室间隔缺损修补术，效果满意。

[1]Kumagai H，Hamanaka Y，Hirai S. Mitral valve plasty for mitral regurgitation after blunt chest trauma[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg，2001，7(3)：175-179.

[2] Bruschi G，Agati S，Iorio F. Papillary muscle rupture and pericardial injuries after blunt chest trauma[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2001，20(1)：200-202.

[3] Fang BR，Kuo LT，Li CT，etal. Isolated right atrial tear following blunt chest trauma: report of three cases[J]. Jpn Heart J，2000，41(4)：535-540.

[4] Ermolov AS，Abakumov MM. Radchenko Diagnosis and treatment heart and pericardium wounds[J]. Khirurgiia (Mosk) ，2001， 1：18-21.

[5] Rashid MA，Ortenwall P，Wikstrom T. Cardiovascular injuries associated with sternal fractures[J]. Eur J Surg，2001，167(4)：243-248.

[编辑] 一 凡

2010-11-11

王茁(1968-)，男，湖北襄阳人，副主任医师，硕士，从事心胸外科临床与研究工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.008

R64；R65

A

1673-1409(2010)04-R020-02