腹膜透析并顽固性呃逆43例原因分析与处理对策

吴 庆

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院肾内科，湖北 荆州 434000)

潘卉萱

(长江大学临床医学院，湖北 荆州 434000)

程骏章，朱晓华

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院肾内科，湖北 荆州 434000)

腹膜透析并顽固性呃逆43例原因分析与处理对策

吴 庆

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院肾内科，湖北 荆州 434000)

潘卉萱

(长江大学临床医学院，湖北 荆州 434000)

程骏章，朱晓华

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院肾内科，湖北 荆州 434000)

目的：总结腹膜透析患者合并顽固性呃逆的原因及临床处理。方法：分析1999年1月至2009年6月腹膜透析合并顽固性呃逆患者43例的临床资料。结果： 腹膜透析患者合并顽固性呃逆43例的原因分别为：腹膜炎19例(占44.2%)、糖尿病性胃肠神经病变8例(18.6%)、电解质紊乱6例(14.0%)、透析不充分6例(14.09%)、器械原因2例(4.7%)、腹透液低温和药物因素各1例(分别占2.3%)。结论：腹膜透析患者合并顽固性呃逆的常见原因主要是腹膜透析相关感染、糖尿病胃肠神经病变、电解质紊乱及透析不充分；对腹膜透析合并顽固性呃逆患者要在明确病因的基础上采取针对性处理对策。

腹膜透析；顽固性呃逆；并发症

腹膜透析操作简单、实用，对残余肾功能影响小，心血管系统稳定性较好，肝炎感染率低，因而具有广泛的适用范围。但随着腹膜透析在我国的普遍开展，患者人数的增加，治疗时间的延长，各种并发症不断出现。对于各种并发症的及时诊断与处理，不仅关系到患者对于该治疗方法的耐受性和依从性，而且直接影响患者的生存率。我院1999年1月至2009年6月共收治腹膜透析病人312例，其中43例在症状上出现顽固性呃逆，表现为持续性，不易遏止，长达数日及数月，且经一般治疗如分散注意力、饮凉水或憋气无效。现就其发生原因进行分析，并提出相应的处理对策。

1 对象与方法

1.1对象选择我科1999年1月至2009年6月收治的在症状上仅表现为顽固性呃逆的腹膜透析病人43例，男性25例，女性18例，年龄30～82岁，平均年龄(60±12)岁。原发病：慢性肾炎9例、高血压肾病10例、糖尿病肾病20、 多囊肾4例。腹膜透析治疗最长时间82个月，最短时间30d。平均时间(15.4±6.3)月。

1.2方法根据来源于腹膜透析中心及病房住院记录的患者资料，将合并顽固呃逆的病因总结为7种：腹膜炎、糖尿病性胃肠神经病变、电解质紊乱、透析不充分、器械原因、腹透液低温、药物因素，依次对所有病例进行归类。

2 结 果

腹膜透析合并顽固性呃逆患者43例，其发生原因分别为：腹膜炎19例(占44.2%)、糖尿病性胃肠神经病变8例(18.6%)、电解质紊乱6例(14.0%)、透析不充分6例(14.0%)、器械原因2例(4.7%)、腹透液低温以及和药物因素各1例(分别占2.3%)。

3 讨 论

腹膜透析是利用腹膜的弥散和超滤作用,达到清除体内代谢废物,纠正水电解质平衡的目的，是常

用的一种肾脏替代疗法，其近期并发症主要为器械或手术技术原因(堵管、漂管、渗液)所致，远期并发症主要为感染及透析不充分。但总体来说，各种终末期并发症与血液透析并无显著差异。我院自1999年1月至2009年6月共收治腹膜透析病人312例，均在治疗过程中出现过不同程度的早期及晚期并发症，而对于各种并发症的及时诊断与处理，不仅关系到患者对于该治疗方法的耐受性和依从性，而且直接影响患者的生存率。部分腹膜透析并发症在症状上表现为顽固性呃逆，下面就其病因及处理对策进行探讨。

3.1腹膜炎致顽固性呃逆及其处理。

3.2糖尿病性胃肠神经病变致顽固性呃逆及其处理，故处理较为棘手。饮食控制，多次少量进餐，控制饮食量。胰岛素、降糖药控制血糖至理想水平，避免使用高糖透析液等，同时酌情加用改善胃动力药物如胃复安片10mg，3次/d,胃复安可启动糖尿病患者胃窦Ⅲ相移行性复合运动,增加胃窦收缩频率及振幅，松弛幽门括约肌，协调胃-十二指肠收缩，加速胃排空，但易发生焦虑、头晕、疲乏等副作用，严重者有肌张力障碍，应慎用。吗叮林片10mg，3次/d，能促进胃十二指肠运动，加快胃排空，有报道指出吗丁啉也影响胃的肌电活动而纠正节律紊乱；由于不易通过血脑屏障，神经系统副作用少，但也有报道引起高催乳素血症。西沙必利片10mg，3次/d，西沙必利作用于肌间神经丛的胆碱能神经末梢，促进乙酰胆碱释放，刺激胃窦收缩，协调胃窦、幽门、十二指肠运动，促进胃排空，缓解胃肠道症状[3]。

3.3电解质紊乱致顽固性呃逆及其处理。对低钙血症者给予10%葡萄糖酸钙10ml加入液体静滴或稀释后静脉缓注，1～2次/d，6例患者经过2～3d的治疗呃逆得到控制，复查血清钙正常。后续予口服骨化三醇及钙剂治疗，呃逆未再复发，也未出现不良反应。钙离子具有降低神经肌肉兴奋性的作用。低血钙时神经纤维及肌肉应激性升高。应注意对于合并低血清镁的患者应先补镁，可用25%硫酸美10ml加入5%葡萄糖液250ml中稀释静滴， 1～2次/d，镁离子可以阻断外周神经肌接头、产生松弛平滑肌的作用[5]。低血镁可以使钙离子细胞内流，同样会造成神经肌肉应激性增高。腹膜透析患者除本身存在钙磷代谢异常外，腹透时腹腔内压力增高，导致胃肠受压，胃排空延迟，迷走神经刺激，因而导致频繁性、顽固性呃逆。

3.4透析不充分致顽固性呃逆及其处理。增加透析剂量至10L/d，症状无明显改善，改为血液透析后症状有明显缓解。充分透析目前尚无确切的定义，多数学者认为充分透析是达到一定透析剂量时，再增加透析剂量患者的死亡率不会下降，但如低于此剂量则死亡率增高[7]。临床上对于透析充分性的评价，一是根据尿毒症症状的缓解情况，另一方面多从溶质清除的角度即根据尿素清除指数(KT/V)、肌酐清除率(Ccr)是否达到目标水平来判断。长期腹透面临的最大挑战就是如何保持腹膜的完整性和转运功能，进而保证透析的充分性。大部分行CAPD 1年的患者腹膜间皮细胞部分或全部丧失，间皮下组织增厚及纤维化，特别是长期使用高糖腹透液的患者。长期暴露在非生物相容性腹透液中，反复发作的腹膜炎以及机体炎症状态，均会引起腹膜结构发生改变，腹膜功能减退[8]。同时残余肾功能(RRF)、单位透析剂量(PV/S)、透析时间和体表面积(BSA)均对透析充分性有影响。应根据患者的临床表现(如恶心、呕吐、水肿、心衰、高血压等)及尿素KT/V、Ccr判断腹膜透析的充分性,每2～3个月行腹膜平衡试验(PET)检查，动态观察PET变化。合理地选择透析剂量十分重要, 因为对于低PET患者盲目加大腹透析剂量并不一定改善透析的充分性，还会引起RRF下降，最终还是导致透析效能的进一步下降。RRF的下降也是长期透析不充分的重要因素。透析剂量应根据RRF和BSA推算：透析剂量( L/d)=(5.6-0.24×RRF)×BSA,并参照尿素KT/V和Ccr进行调整,使透析剂量既能达到充分透析，又不超滤过多，以保护RRF、延缓其下降速度，这样可节约透析液用量，减少透析费用，同时还能延长腹膜透析的寿命，对部分PET过低患者应及时转为血液透析以纠正尿毒症症状，提高患者的生活质量,延长生存期[9-10]。

3.5器械原因致顽固性呃逆及其处理2例患者出现呃逆伴出水障碍，腹部平片显示导管移出盆腔。在X线荧光屏下进行腹部按摩及采用福格蒂导管(Fogarty catheter)引导归位。若上述方法无法使导管复位,可以考虑重新外科手术置管。

3.6腹透液低温与药物因素致顽固性呃逆及其处理。目前有多种药物被报道可产生顽固呃逆，如青霉素、阿莫西林、土霉素、地塞米松、氢化考地松等，多数机制不明[12]。

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[编辑] 一 凡

2010-08-28

吴庆(1966-)，男，湖北沙市人，主任医师，硕士，从事肾脏病临床与研究工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.009

R459.5

A

1673-1409(2010)04-R022-03