动力髋螺钉和股骨近端髓内钉内固定法治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效比较

郑永育,章文杰

随着人口的老龄化及交通事故的增多,股骨粗隆间骨折临床常见,占全身骨折的 3%～4%[1]。非手术治疗容易导致髋内翻畸形,此外长期卧床易出现坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓、肺栓塞等并发症[2],随着内固定技术及围术期诊疗技术的提高,更多学者主张手术治疗[3]。本院于 2007—2008年手术治疗不稳定性股骨粗隆间骨折共 60例,其中应用动力髋螺钉 (DHS)治疗 30例,股骨近端髓内钉 (PFN)治疗 30例,现将两种方法的治疗效果对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组应用 DHS治疗不稳定性股骨粗隆间骨折30例,其中 EvansⅡ14例,EvansⅢ16例,男 20例,女 10例,年龄 40～75岁,平均 60岁,合并心脑血管疾病、糖尿病等内科疾病 l1例,合并骨质疏松 8例。应用 PFN治疗不稳定性股骨粗隆间骨折 30例,EvansⅡ15例,EvansⅢ15例,男 18例,女 l2例,年龄 43～80岁,平均 61岁,合并心脑血管疾病、糖尿病等内科疾病 13例,骨质疏松 10例。两组受伤至手术时间为 7～10 d,平均 8 d。

表 1 两组手术指标比较 (±s)Table 1 Comparison of operative indexes between two groups

表 1 两组手术指标比较 (±s)Table 1 Comparison of operative indexes between two groups

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(m l) 术中输血量(m l) 骨折愈合时间(d)DHS组 30 83.2±10.3 450±60 500±110 13.4±5.1 PFN组 30 76.5±9.0 101±21 0 12.7±4.9 t值.54 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 2.68 30.07 0

1.2 治疗方法 两组患者术前均行胫骨结节牵引及内科治疗,针对合并症进行积极治疗,改善全身情况后行手术治疗。

DHS组采用连续硬膜外麻醉或气管吸入麻醉,患者仰卧位,在患肢髋部垫高10 cm左右,调整股骨颈前倾角为水平位,在 C型臂 X线机引导下进行手术,取髋关节外侧入路长约 10 cm切口,显露股骨大小粗隆及股骨上端,复位满意后,在大粗隆下 2～3 cm处为进针点,沿股骨颈中轴线向股骨头方向钻入导针,导针应在股骨头颈正中央或正位偏下,观察导针的位置并测量其深度,此即为滑动螺丝钉的长度 (钉头离股骨头软骨面的距离为1.0～1.5 cm),沿导针扩孔,攻丝拧入滑动螺钉并将其装上套筒钢板,如小粗隆骨折块分离后,可用撬拔复位,Ⅳ再以松质骨螺钉、钢丝固定,最后固定钢板螺丝钉及滑动螺钉尾螺帽,置引流管后关闭切口。术后常规抗感染治疗,24～48 h后,拔出引流管,术后第 2天即鼓励患者行踝、膝关节伸屈和股四头肌舒缩功能锻炼。术后 4～6周开始扶拐下床活动,患肢部分负重 l0～16周。复查 X线骨痂形成良好后即可逐渐负重,对严重骨质疏松的患者,适当延长负重时间。

PFN组采用连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉,患肢固定在骨科牵引床上,内收内旋位并在 C型臂 X线机透视下牵引复位,达到或接近解剖复位,将伤肢固定。取患侧粗隆尖端向上切一长 5 cm的直切口显露大粗隆顶点内侧,用棱形锥钻透皮质骨进入髓腔,然后自此孔放入球形导针,股骨近端扩髓至直径 17～18mm,远端无需扩髓。选择合适直径和长度的 PFN主针,将其安装好后用手推人髓腔,插入合适深度使主钉近端顶点平股骨大转子顶点,调整前倾角,从定位孔打入两枚导针。术中透视确认骨折复位及内固定物位置好,以2枚合适的锁钉拧入股骨颈至股骨头下 1 cm,最后在远端锁 2枚锁钉,术毕。手术时间 1～2 h,平均 1.5 h,出血量 100～400ml。一般不必放置负压引流,术后常规应用抗生素 7～10 d,有内科疾病者应积极治疗。对体质肥胖的老年人常规应用低分子肝素静脉滴注1周,预防下肢深静脉血栓形成。24 h可坐起,72 h股四头肌等长收缩及踝关节活动,1周后被动活动患髋,4周后下床,待骨折愈合后弃拐。

1.3 观察指标 (1)手术时间、出血量、输血量和骨折愈合时间的比较。(2)髋内翻、固定物折断、股骨干骨折、伤肢短缩发生情况。 (3)结合患者自评和Harris髋关节功能评分[4]对髋关节功能恢复情况进行判定:满分为 100分,≥90分为优,70～89分为良,≤70分为差。

1.4 统计学方法 采用 t检验或 χ2检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PFN组较 DHS组手术时间缩短、术中出血量和平均输血量减少,差异均有统计学意义 (P＜0.05,见表 1)。

2.2 PFN组共有 4例发生并发症,其中关节活动受限 1例,髋内翻畸形 1例,泌尿系感染 1例,肺部感染 1例;DHS组共有 18例发生并发症,其中关节活动受限6例,髋内翻畸形 3例,褥疮 1例,泌尿系感染 3例,深静脉血栓形成 2例,肺部感染 3例,两组并发症总发生率间差异有统计学意义 (χ2=14.07,P＜0.05)。

2.3 根据 Harris髋关节功能评分,PFN组优 20例,良 8例,差 2例,优良率为76.7%;DHS组优 14例,良 8例,差 8例,优良率为 93.3%,两组髋关节功能恢复优良率间差异有统计学意义 (χ2=4.32,P＜0.05)

3 讨论

不稳定性股骨粗隆间骨折是老年人较常见的髋部骨折[1],过去常采用非手术疗法,长时间卧床往往给患者带来更严重的并发症。现主张对能耐受手术的患者,应尽早行手术治疗,复位骨折,牢固内固定,可以使患者早期活动肢体和早期下地,从而降低内科并发症的发病率和死亡率,提高生活质量[2]。

粗隆间骨折患者既往内科合并症较多,首先术前应对患者的全身情况及耐受手术、愈后情况、风险等进行综合评估[3]。患者在完善术前准备后应尽早手术,术前时间越短,病死率越低[4]。本研究中两组患者均充分术前准备,无死亡病例发生,未发生形变。

DHS的固定方式属髓外固定,其结构特点有滑动和加压双重功能,即动力性和静力性加压,而套筒钢板则使股骨头颈骨折近端与股骨干骨折远端连接而达到坚强固定,并能有效防止髋内翻畸形。DHS这种动力化的特性也存在潜在的问题[5]:轴向滑动可能使股骨颈长度缩短,肢体长度短缩;滑动意味着固定系统的相对不稳,不仅是轴向的,同时还有横向和旋转方面的不稳定。因此,DHS主要用于 EvansⅡ和 EvansⅢ型骨折,EvansⅤ型不能用 DHS固定。文献报道采用 DHS治疗股骨粗隆间骨折发生钢板疲劳断裂,骨折不愈合或畸形愈合的发生率高达 6% ～19%[6]。与 DHS相比,PFN属髓内固定,近年来已成为一种新的替代 DHS技术,用于固定股骨近端骨折[7],其主要优势有以下几点:由于 PFN更靠近股骨距,钉 -钉交界的弯曲力矩更小,能分担股骨颈内侧皮质的负荷较外侧皮质多。骨折复位后用重建钉固定,通过消除纵向间隙来减少骨折处的剪切力,通过增加钉壁直径使其达到正常股骨的张力。近端两枚拉力螺钉的使用,可以有效的防止骨折端的旋转移位。对于涉及内侧皮质粉碎的股骨粗隆骨折,PFN避免了解剖重建的需要。本组资料中 PFN组的术后髋关节功能评分优于 DHS组,并发症率低于 DHS组。分析原因为 PFN固定相对牢固,能更早进行肢体功能锻炼,利于关节功能的恢复,同时减少了关节活动受限,髋内翻,显著减少了卧床相关并发症 (褥疮、肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等)。骨折愈合时间 PFN组比 DHS组骨折愈合时间短,这可能与 PFN组的手术创伤较小、术后恢复较快、PFN能较好地恢复骨折的复位有关[8]。

本研究通过对两组患者的手术疗效分析后认为:DHS和 PFN两种内固定系统治疗不稳定股骨粗隆间骨折,在手术切口、手术时间、出血量方面,PFN固定显著优于 DHS。PFN具有操作简单、手术时间短、固定牢靠、损伤小、出血少等优点,更适合于不稳定股骨粗隆间骨折患者的手术要求。

1 张纯,贺西京,兰宾尚,等 .老年不稳定性股骨粗隆间骨折动力髋治疗的疗效分析[J].中国骨伤,2005,18(4):196-197.

2 龙树明,吴术红,刘毅,等 .人工股骨头置换治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折[J].实用临床医学,2006,7(4):57-58.

3 郭庆山,王爱民,杜全印,等 .人工关节置换术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折[J].创伤外科杂志,2007,9(3):225-227.

4 戴桂龙,张业华,顾国明,等 .老年不稳定性股骨粗隆间骨折 Gamma钉治疗 58例疗效分析 [J].哈尔滨医药,2007,27(5):22-23.

5 乔云峰,白广启,赵新春 .动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折术后并发症分析 [J].河北医药,2008,30(7):1020.

6 刘中坡,聂志红,霍霁,等 .人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折 52例临床分析 [J].中国全科医学,2009,12(2):241.

7 郑红根,唐昊,张秋林 .两种不同内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较研究 [J].中国矫形外科杂志,2009,17(6):407-410.

8 高文山,刘勇,潘建国,等 .不同内固定方法治疗股骨粗隆间骨折 [J]河北医药,2007,29(7):685.