儿童呼吸道感染病原菌分布与耐药性研究

底建辉

呼吸道感染是儿童最常见的一种疾病,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等苛养菌是引起儿童社区获得性感染和呼吸道感染的主要致病菌,可以引起急性咽炎、喉炎、气管炎、中耳炎、鼻窦炎、化脓性脑膜炎、败血症等,为了解儿科患者上述细菌的耐药情况以指导临床用药,本研究对 2007年11月—2008年 5月冬春季节北京大兴区人民医院儿科呼吸道感染患者临床分离的呼吸道感染常见菌株进行了药敏试验,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象 随机选取 2007年 11月—2008年 5月北京大兴区人民医院儿科门诊急性呼吸道感染患儿,共 205例,年龄 1个月 ～7岁,其中男 111例,女 94例,男女比 1.18∶1。近三分之一的患儿就诊前曾口服抗菌药物治疗。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 使用超细鼻咽拭子采取鼻咽分泌物,立即放入含脱脂奶、葡萄糖和甘油的转运基中,3 h内分别接种于含杆菌肽的巧克力培养基及含庆大霉素的胰大豆蛋白胨(TSA)羊血平皿上,置 35℃含 5%二氧化碳培养箱,孵育24～48 h检查细菌的生长情况。

1.2.2 菌株鉴定及药敏试验 菌株鉴定发现可疑肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌菌落,再用生物梅里埃 VITEK32细菌鉴定仪鉴定菌种。以 Kirby-Bauer(KB)法进行药敏试验,完成细菌病原学诊断及耐药分析,判断标准参照美国国家临床实验室标准 (M100-S12)。β-内酰胺酶测定采用试管法。药敏质控菌株:流感嗜血杆菌 ATCC49247,金黄色葡萄球菌 ATCC29213、大肠埃希菌 ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

2 结果

2.1 急性呼吸道感染患儿鼻咽部病原菌检出率 205例患儿检出肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌 111株,病原菌的检出率为 54.1%。3种细菌检出率比较,差异有统计学意义(χ2=8.18,P＜0.05,见表 1)。

2.2 肺炎链球菌耐药情况 49株肺炎链球菌对红霉素的耐药率高达 91.8%,对克林霉素的耐药率为 87.8%。对青霉素不敏感菌为 9株,不敏感率为 18.4%。49株肺炎链球菌中绝大多数至少对 10种抗菌药物中的 1种耐药,其中多重耐药率为53.0%。对红霉素不敏感菌株多伴有多重耐药;未发现对万古霉素耐药的菌株 (见表 2)。

表 1 205例呼吸道感染患儿鼻咽部细菌及多重耐药检出率 [株 (%)]Tab le 1 The isolating rateofpathogenic bacteria isolated from children with respiratory tract infection and multi-drug resistance

表 2 49株肺炎链球菌对抗菌药物的耐药情况Tab le 2 The antim icrobials resistance of 49 strains of streptococcus pneumoniae

2.3 流感嗜血杆菌耐药情况 35株流感嗜血杆菌对复方磺胺甲口恶唑的耐药率高达 85.7%,对四环素的耐药率为 42.9%,对氨苄西林的耐药率为 11.4%,对氯霉素的耐药率为 5.7%。35株流感嗜血杆菌未发现对环丙沙星及庆大霉素的耐药菌株(见表 3)。

2.4 卡他莫拉菌耐药情况 27株卡他莫拉菌对氨苄西林和红霉素的耐药率均为 77.8%,对阿莫西林/克拉维酸及头孢呋辛的耐药率为 37%和 25.9%;对第三代头孢菌素类、喹诺酮类,氨基糖甙类等儿科临床应用少的药物耐药率低 (见表4)。

表 3 35株流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药情况Tab le 3 The antimicrobials resistance of 35 strainsof haemophilus

表 4 27株卡他莫拉对抗菌药物的耐药情况Tab le 4 The antimicrobials resistance of 27 strains of Moraxella catarrhalis

3 讨论

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是儿童呼吸道感染的常见致病菌[1]。耐药率在不少地区呈现增长趋势,耐药状况也很严峻。据文献报道,对儿童鼻咽部分离菌株抗菌药物耐药性的监测被认为是评估社区感染耐药菌株流行的最实用方法[2]。

有研究表明,儿童呼吸道感染中 73%的是肺炎链球菌[3]。随着红霉素的广泛使用,肺炎链球菌对红霉素的耐药率越来越高。亚洲国家肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药程度远远超过欧美国家,总耐药率已达到 53.1%[4]。国内肺炎链球菌对红霉素耐药问题更为严重,且以高耐药为主[5]。本研究显示肺炎链球菌对红霉素的耐药率高达 91.8%,对克林霉素的耐药率为 87.8%,呈高度耐药,对四环素、庆大霉素也有较高的耐药率。红霉素在临床应用较广泛,但四环素、庆大霉素及克林霉素在儿科已停用多年,耐药如此严重可能与近年来此类药物在食用动物饲料中的大量存在有关。本研究显示肺炎链球菌的多重耐药问题相当严重,高达 53.0%,且以红霉素、克林霉素及四环素联合耐药为主,与有关报道一致[6],造成这一结果的可能原因是流行菌株的播散多以克隆形式进行[6]。本研究提示,在北京地区肺炎链球菌对许多非 β-内酰胺类抗菌药物出现了不同程度的耐药,故当确诊该菌感染时应尽可能避免使用上述抗菌药物。目前耐青霉素肺炎链球菌已成为许多国家研究的热点,肺炎链球菌不产生 β-内酰胺酶,耐药机制是由于青霉素作用靶位——青霉素结合蛋白的改变,改变后的青霉素结合蛋白与抗菌药物的亲和力下降。我国肺炎链球菌对青霉素的不敏感率为 4.0%～64.9%[7]。本研究对青霉素的不敏感率为 18.4%,处于较低水平,这可能与本地区青霉素应用不广泛、气候环境及人口因素等有关。对氨苄西林的耐药率也不高,提示青霉素及氨苄西林仍是治疗肺炎链球菌感染价廉而有效的药物。肺炎链球菌对第二代头孢菌素的头孢呋辛和第三代头孢菌素的头孢曲松的耐药率分别为 14.3%、2.0%,敏感性比较好。因此儿童呼吸道细菌感染时,应尽量避免使用非β-内酰胺类抗菌药物。

氨苄西林是治疗流感嗜血杆菌感染的常用药,流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药机制有两方面,主要是产生 TEM-1和ROM-1型 β-内酰胺酶,该机制由质粒介导,部分为质粒结合子,并携带完整的 TnA型转座子及其他耐药基因;另一机制是细胞壁上青霉素结合蛋白突变导致与氨苄西林的亲和力下降[8]。有研究显示我国广州地区流感嗜血杆菌产 β-内酰胺酶率由 2001年的 9.91%上升到 2007年的 36.48%[9],上升速度之快令人担忧,本研究中35株流感嗜血杆菌中有 18株产 β-内酰胺酶,产酶率为 11.4%,还没有明显的增高。与北京2001年研究[10]相比,本组流感嗜血杆菌对氨苄青霉素耐药率没有明显的增高,但对头孢类抗菌药物耐药率有所升高,考虑与本地区青霉素类抗菌药物使用少而头孢类抗菌药物普遍使用有关。流感嗜血杆菌对复方磺胺甲口恶唑耐药率为 85.7%,不适宜应用治疗流感嗜血杆菌感染。从耐氨苄西林流感嗜血杆菌的耐药模式来看,耐氨苄西林流感嗜血杆菌同时伴有对氯霉素、四环素和复方磺胺甲口恶唑的多重耐药性。流感嗜血杆菌对氯霉素耐药率较低,为 5.7%(2/35),但氯霉素耐药株同时伴有氨苄西林耐药现象,因为氯霉素耐药大多因氯霉素产生乙酰转移酶所致,流感嗜血杆菌可以同时产生 β-内酰胺酶和乙酰转移酶,从而决定了对氨苄西林和氯霉素的同时耐药[11]。本研究显示流感嗜血杆菌对常用 β-内酰胺类抗菌药物的耐药性较低,对阿奇霉素的耐药性低,出现了 1株耐药,这可能是实验误差所致。本研究未发现流感嗜血杆菌对环丙沙星和庆大霉素的耐药菌株,考虑可能是此类抗菌药物在儿科临床很少应用有关。

过去认为卡他莫拉菌是人类和其他动物上呼吸道的正常定植菌之一,但近年来有报道显示,在呼吸道感染患儿的痰标本中,它的分离率仅次于流感嗜血杆菌和肺炎链球菌[1]。它的一个重要特征是其中至少90%的细菌产生β-内酰胺酶,从而导致青霉素和氨基青霉素类抗菌药物耐药。本研究中 27株卡他莫拉菌中有 18株产 β-内酰胺酶,产酶率为 66.7%,对氨苄西林高度耐药。从药敏试验结果看,卡他莫拉菌对儿科临床常用 β-内酰胺酶类和大环内酯类抗菌药物的耐药现象比较严重,如氨苄青霉素、第二代头孢菌素、红霉素,甚至对 β-内酰胺酶抑制剂的复合剂如阿莫西林/克拉维酸耐药率也达到37.0%,而对喹诺酮类的环丙沙星、氨基糖苷类的庆大霉素、第三代头孢菌素类的头孢曲松、单酰胺类的氨曲南以及儿科临床很少使用的氯霉素和复方磺胺甲口恶唑等均呈现 80.0%～90.0%的敏感,并且多重耐药率也不高,为 14.8%。临床医生对卡他莫拉菌引起的呼吸道感染,应考虑到儿童用药的禁忌证,以避免不合理用药引起严重后果。

综上所述,随着儿科呼吸道感染治疗中广泛和过度应用 β-内酰胺类、大环内酯类等抗菌药物,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的耐药问题较为严重,肺炎链球菌对红霉素的耐药性均很高;流感嗜血杆菌耐药情况尚不严重;卡他莫拉菌对氨苄西林和红霉素的耐药性均高。应加强对呼吸道常见致病菌的耐药性监测,合理使用抗菌药物。儿童呼吸道发生细菌感染时,应尽量避免使用非 β-内酰胺类抗菌药物,有条件的情况下,最好依据药敏试验结果来选择抗菌药物。

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2 王辉,陈民钧.北京地区肺炎链球菌的耐药性及其分子流行病学调查 [J].中华医学杂志,1999,79(5):253-258.

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4 Song JH,Jung SI,Ko KS,et al.High prevalence of antimicrobial resistance among clinical Streptococcus pneumoniae isolates in Asia(an ANSORP Study)[J].Antimicrob Agents Chemother,2004,48(6):2101-2107.

5 张建华,丁云芳,靡祖煌,等.儿童肺炎链球菌分离株红霉素耐药性与相关耐药基因研究 [J].临床儿科杂志,2006,24(7):561-563.

6 Chen YY,Yao SM,Chou CY,et al.Survillance of invasive Stretococcus pneumoniae in Taiwan,2002—2003[J].MedicalMicrob,2006,55(8):1109-1114.

7 周宏,邓力,叶启慈,等.儿童鼻咽部肺炎链球菌带菌及耐药性调查 [J].中华检验医学杂志,2002,25(1):52-53.

8 华春珍,俞惠民,尚世强,等.流感嗜血杆菌患儿分离株的血清分型和耐药模式研究 [J].中华儿科杂志,2004,42(11):854-858.

9 邓秋连,邓力,谢永强,等.广州地区儿童急性呼吸道感染流感嗜血杆菌耐药性和血清分型研究 [J].中国实用儿科杂志,2009,24(5):362-365.

10 杨永弘,陆权,邓力,等.四地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌抗菌药物敏感性监测 (2000—2001年)[J].中华儿科杂志,2003,40(8):461-466.

11 张泓,陆权,李万华,等.呼吸道感染儿童流感嗜血杆菌耐药性的研究 [J].中国抗感染化疗杂志,2005,5(3):132-135.