颈臂穴定位标准化方案研究

赵金生,袁 安,董 琦,赵玉生 指导:潘兴芳,郭 义*,高晓瑜,刘建卫

(1.天津中医药大学,天津300193;2.天津中医药大学第一附属医院,天津300193)

颈臂穴属经外奇穴,由近代人所创。据考证,该穴首见于《芒针疗法》[1],因其深部有臂丛神经根,故曾以此名为“臂丛”穴[2]。当前关于颈臂穴的定位不统一,且在此背景下多数报道在介绍颈臂穴应用时未明确描述其定位,易让读者混淆,不利于该穴的学习使用、安全操作、临床推广等。为更好地促进颈臂穴的规范使用,颈臂穴定位的标准化势在必行。本研究在文献检索基础上,进行局部解剖、临床观察统计不同位置针感传导范围并结合超声成像辅助观测针尖位置,从针刺安全度、操作难易程度及针感传导范围3个方面对颈臂穴不同定位综合比较。

1 基于近代文献检索的研究

对国内四大中文数据库各期刊涉及的“颈臂穴”相关文献信息进行整理、归纳和分析,客观地反映颈臂穴临床应用情况和全部定位的描述,有利于客观地评价颈臂穴临床应用的进展,并准确统计出当前颈臂定位不统一的具体情况,为后续研究提供依据。

1.1 资料与方法 计算机检索:文献数据库来源于中国生物医学文献数据库(CBM,1978-2010年),中国知网数据库(CNKI,1979-2010年),中文期刊全文数据库(VIP,1989-2010年),万方数字化期刊群(1998-2010年),其中中国知网包括中国期刊全文数据库、硕博学位论文数据库、重要会议论文数据库。采用自由词“颈臂穴”进行全文检索。截至日期:2010年4月30日。其中对于重复的文献纳入硕博论文;排除论文摘要;排除涉及个人一些不愿透露的隐私专利知识;排除年鉴及杂志期刊总目次。

建立《颈臂穴定位文献研究信息采集表》,内容包含一般发表、文献类型、定位及临床应用四大方面。分别统计相应的百分比及构成比。

1.2 检索结果 符合纳入与排除标准的文献数量总计88篇,信息采集内容结果如下:

图1 历年文献报道篇数

关于颈臂穴报道的文献数量呈逐年递增趋势,以近十年最为明显,如图1示。其中核心期刊文献数量占所有文献的33%。文献类型以临床报道最多(占58%),如图2示。

图2 文献类型

经统计,颈臂穴主治颈椎病、肩周炎、脑卒中后引发的颈、肩、臂的疼痛或麻木。其中有明确描述颈臂穴定位的文献共40篇,该穴定位有11种不同描述,具体情况如表1示。

多数文献在阐述颈臂穴“得气感”时指出该穴要有多方位触电样感觉才有效[1-7]。《穴位与针感》[8]的研究也证实,颈臂穴的物质基础是神经丛,而针刺神经时主要产生麻电感。所以颈臂穴的特点是通过刺激该部位的臂丛神经,产生强烈感传而达到治疗目的。

表1 颈臂穴定位不同描述

1.3 小结 颈臂穴已广泛应用于临床。其治疗机制是通过刺激深层臂丛神经使患者达到多方位触电样感觉。

因相同位置有不同的描述方式,经整理发现该穴定位可归纳为3种。定位1:于锁骨外2/3与内1/3交点直上1寸,胸锁乳突肌锁骨端外侧缘(共计23篇);定位2:锁骨中点直上1～1.5寸,胸锁乳突肌后缘(共计6篇);定位3:胸锁乳突肌后缘,上2/3与下1/3交点处(共计11篇)(后文均用定位1、2、3表示),以定位1的报道最多。

定位3与手太阳小肠经天窗穴(国标《经穴部分》“在颈外侧部,胸锁乳突肌后缘,扶突后,与喉结相平”)重合故排除,保留前两个定位进行进一步研究与比较。

2 基于实地解剖的研究

2.1 安全度比较 颈臂穴前两个定位均在颈外侧区,与锁骨下动脉及胸膜顶位置关系密切,这两个结构为针刺的危险区域。可通过观察两定位与锁骨下动脉及胸膜顶的毗邻程度分析安全度。

锁骨下动脉相当于右侧自胸锁关节、左侧自锁骨上小窝向外上至锁骨上缘中点的弧线,最高点距锁骨上缘约1 cm。胸膜顶及肺尖位于锁骨内侧1/3上方,最高点距锁骨上方2～3 cm。

经观察发现定位1与胸膜顶距离较定位2近,在肺尖上外侧,针刺时不可向内下斜刺,否则易引起气胸,定位2相对安全(如图3示)。

图3 两个定位的解剖结构

图4 颈臂穴两个定位的超声成像

2.2 操作难易程度比较 颈臂穴需针刺到臂丛神经才达到治疗效果,故在臂丛比较集中且表浅的体表投影点当为针刺操作较便捷部位。

臂丛神经从前斜角肌和中斜角肌肌间沟发出,经锁骨中点进入锁骨内部下行。在这两个结构之间臂丛神经较表浅,两个定位均分布在该区域内,所以在操作难易程度上二者相当。

2.3 小结 通过比较发现在安全度上定位2较定位1安全,针刺操作难易程度二者相当。

3 基于临床观察的研究

穴位局部解剖为该穴的定位标准化提供了重要参考,但观察对象毕竟是尸体标本,与活体存在区别。为补充其不足,进行临床观察试验并结合超声成像,动态观察针尖在活体中的位置,为本研究提供更可靠的依据。

3.1 材料与方法 试验材料:针灸针(汉医牌30 mm×25 mm)、酒精棉球、干棉球、记号笔、B超诊断仪器(型号:TOSHIBASSD.660,探头线阵:10MHz)。

设计方案:选取20名健康受试者(身高:160～180 cm,体重:60～75 kg,年龄:20～25岁)男女各半。对每一位受试者进行两个定位针刺(均由同一位具有临床经验的主任医师按针刺要求操作),统计各定位针刺“得气”后受试者的感传范围。介入超声成像观测并记录针尖位置,辅助评价两个位置的安全度及操作难易程度。最后对记录的结果分析比较。

3.2 试验结果 颈臂穴两个定位得气后针感均可传导至肩部、前胸、上肢及手指(如表2示)。“得气”后定位1进针平均深度12 mm,定位2进针平均深度8 mm。在“得气”下经超声成像示定位1针尖与肺尖的距离较定位2近。如图4超声成像示针尖在定位1距肺尖约20.3 mm,定位2则距肺尖29.0 mm。

表2 两个定位针感传导范围统计结果

3.3 小结 两定位针感传导范围相当,定位2臂丛分布较为表浅,且定位1安全度较低。

4 讨论

4.1 3个定位的筛选 经文献检索得知,针刺颈臂穴要刺激深部的臂丛神经来取得治疗效果。正因该穴特殊的作用机理,可探索性地根据该穴所在之处臂丛神经表浅、集中并且离肺尖远的原则将颈臂穴定位标准化。

由于定位3与手太阳小肠经天窗穴重合,排除定位3。

对颈臂穴的前两种定位从解剖和临床观察角度比较,筛选最佳位置。结合解剖与影像技术发现两定位所在区域内臂丛神经分布均表浅,但定位1与胸膜顶的位置较接近,安全度不及定位2。通过临床观察发现,在感传范围上二者无明显差异,但定位2较定位1易操作。可筛选定位2为该穴合理定位。

4.2 定位描述及取穴法的确定 为使定位描述准确,选取合适的解剖标志即锁骨,并规定锁骨中点为锁骨的胸骨端与肩峰端两点所连直线的中点。采用国际度量单位厘米表示。臂丛神经在锁骨中点稍内侧直上2～3 cm处较集中,离肺尖较远,为针刺理想位置。故颈臂穴的定位描述为“锁骨中点稍内侧直上2～3 cm处”。

由于腧穴并非一个点而是一个三维立体的范围,为便于应用,附有取穴法的描述。根据臂丛神经与锁骨下动脉的毗邻关系可确定取穴法为:患者坐位,于锁骨中点内上方找到锁骨下动脉,在动脉上方垂直于皮肤指切进针。

4.3 分析与展望 腧穴定位标准化是一项艰巨而漫长的工程,本次研究探索性地对颈臂穴定位标准化方案进行研究,在方法学上为后续穴位定位标准化研究提供了参考。但因样本量有限,结果难免不精确,仅供参考,对其临床疗效的评价有待于进一步的研究。

[1]田雁,马坤范.马坤范主任医师对颈臂穴的临床应用[J].针灸临床杂志,2001(12):16-17.

[2]任留江,张默江.颈臂穴治疗桡神经损伤40例[J].中医外治杂志,1999(2):48.

[3]针刺麻醉下施行四肢创伤手术213例临床报告[J].中医杂志,1975(5):37-38.

[4]唐艳,张欣,武连仲.武连仲教授针刺止痛十二法[J].中国针灸,2006(9):662-663.

[5]刘国成,武连仲.武连仲运用颈臂穴经验介绍[J].山东中医杂志,2008(12):843-844.

[6]田雁,马坤范.透针刺治疗脑卒中偏瘫、周围性面瘫2例体会[J].中国临床康复,2001(22):130-131.

[7]展敏.针灸治疗小肠经之“臂厥”证[J].环球中医药,2008,(5):26-27.