A型肉毒毒素注射配合康复功能训练对痉挛型脑瘫患儿上肢功能的疗效观察

张惠佳,颜华,王跑球,胡继红,郭春光,周平秋,何金华,苏珍辉,阳伟红

脑性瘫痪简称“脑瘫”,是指小儿自受孕开始至婴儿期内非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征,主要表现为中枢性运动障碍和异常姿势[1]。痉挛型脑瘫是最常见类型,约占全部脑瘫患儿的 60%～70%[2]。痉挛不仅造成患儿运动发育迟缓、姿势异常,还可引起挛缩、畸形、疼痛等并发症。BTX-A已在临床上用于痉挛型脑瘫儿童的治疗,已证实其有效性和安全性[3-4]。手功能障碍是脑瘫患儿常见功能障碍。由于患儿不能进行有效地手功能活动,接受外界各种刺激的机会明显减少,进一步影响认知和其他许多功能的发育水平,其中也包括姿势与移动运动功能水平[5]。本研究旨在探讨BTX-A注射治疗配合康复功能训练对痉挛型脑瘫患儿上肢功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年4月～2010年2月湖南省儿童医院康复中心门诊及病房收治的有上肢功能障碍的痉挛型脑瘫患儿。诊断与分型符合2006年8月全国(长沙)小儿脑瘫学术研讨会制定的分型及诊断标准[6]。年龄1.5～6岁。治疗组 27例,治疗手32例次,其中男性21例,女性6例,年龄 18～70个月,平均(39.5±22.3)个月。家属由于经济原因或拒绝接受BTX-A注射治疗的30例为对照组,治疗手37例次,其中男性22例,女性8例,年龄18～72个月,平均(40.3±21.5)个月。两组年龄、治疗前Carroll上肢功能评分(UEFT)[7]无显著性差异。

1.2 方法

1.2.1 注射前准备 注射前详细询问患儿过敏史,由主治医师向家属说明注射治疗的目的、药物价格、注射后注意事项及可能的不良反应,获得患儿家属同意并签署知情同意书。

1.2.2 注射方法 采用葛兰素史克(中国)有限公司提供、美国Allergan公司生产的A型肉毒毒素粉针剂(商品名“保妥适”)。制剂使用前由固定的经过专业培训的护士现场配置,即配即用。

电刺激器选用江苏苏云医疗器材有限公司生产的SY-708A型外周神经电刺激仪,带有导线、片状表面电极及探测笔,采用体表模式与双向矩形波,刺激频率2 Hz,刺激波宽0.2 ms,电流强度 0～30 mA,电压 4.5 V。

采用外周神经电刺激仪刺激与徒手反向牵拉指压定位法进行注射肌群注射点的定点:患儿取仰卧位,充分暴露上肢的注射部位,在外周神经电刺激仪的引导下,选择用最小电流可引起肌肉最强节律收缩的点为注射进针点,用记号笔定点,点与点之间距离一般为1.0～3.0 cm。注射点数根据肌肉大小、痉挛程度、注射治疗目标而定。结合患儿体重、痉挛程度、肌肉大小与治疗目的,按每块肌肉0.5～2 U/kg体重的剂量计算好患儿注射药物总剂量[8],注射总量小于10～12 U/kg。主要注射肌肉为肱二头肌、旋前圆肌、指浅屈肌和拇内收肌。各肌肉取的注射位点数分别为:肱二头肌2～6个,旋前圆肌2～4个,指浅屈肌 1～2个,拇内收肌1～2个。每点注射5～10 U,体重较重或痉挛较重可增加至12 U。注射完毕后留患儿于治疗室内严密观察1 h。嘱家属注射后24 h内注射点处禁止擦洗,3 d内忌按摩、洗浴等。

1.2.3 功能训练 两组均采用相同的康复训练。治疗组患儿于注射后第2天开始康复训练。

1.2.3.1 缓解上肢肌张力训练 包括关节活动度训练、牵伸训练、按摩;Rood疗法增加皮肤本体感觉训练;弱势肌群的肌力训练;针灸治疗;低频电刺激(痉挛仪)等。

1.2.3.2 患肢训练 教会家长尽量督促患儿在日常活动过程中使用患肢。

1.2.3.3 作业疗法 手-眼-口协调训练;患肢感觉再教育训练,如触觉球触觉训练、毛刷的刷扫;手指的协调性和肌力训练;手功能训练如大把抓握、物体的放下、对指捏、双手协调和精巧技能等。作业疗法每天1次,每次30 min。

1.3 评定方法 治疗前和完成90次训练后行UEFT评定。以治疗前后测试得分差将效果分为显效、有效、无效:提高15分以上为显效;提高5～14分为有效;提高4分以下为无效。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗组32手,显效19手,有效12手,无效1手,总有效率96.8%;对照组37手,显效12手,有效15手,无效 10手,总有效率73.0%(P＜0.001)。

2.2 UEFT评分 对照组治疗前后 UEF T评分无显著性差异(P＞0.05),治疗组治疗前后 UEFT评分有非常高度显著性差异(P＜0.001),治疗组与对照组治疗后UEFT评分非常显著性差异(P＜0.01)。见表1。

表1 治疗前后UEFT评分比较

2.3 副作用 治疗组27例患儿均未观察到明显的副作用。

3 讨论

痉挛型脑瘫患儿由于上肢屈肌紧张,运动时上肢呈内旋后伸的异常姿势以及拇指内收,阻碍了其手功能的发展,不能完成正常生活自理,如进食、抓握等;同时由于上肢平衡能力建立障碍,使得姿势和移动能力发育受到影响。需要阻断这一异常模式,提高上肢功能状态,改善生活自理能力,促进运动的发育。

BTX-A是厌氧芽孢肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的外毒素,是一种高分子嗜神经毒素,能选择性作用于运动终板的神经-肌肉接头处,阻断神经递质和抑制突触前膜乙酰胆碱的释放,引起肌肉持久但可逆的弛缓性麻痹,缓解肌肉痉挛,从而降低肌张力[9]。在肌张力缓解的同时,我们给予患儿强化的康复训练,包括患肢的作业疗法、强制性诱导训练等,使患儿能体验正常上肢运动感觉,并逐步建立有目的、随意、有效地使用上肢和双手的功能。

本研究中,治疗组在接受BTX-A注射后,患儿的肌张力缓解快,在手功能建立、手的协调功能及手的形态特征改善方面明显优于对照组。主要表现为:通过缓解拇内收肌及指浅屈肌的痉挛,使患儿手的抓握功能及指捏功能明显提高,且指的协调功能较前改善;肱二头肌肌张力的缓解使患儿肘的屈伸功能改善,旋前圆肌肌张力缓解,使患儿的旋后功能改善,两者的共同作用使上肢在放置和旋前旋后功能上得到提高;尤其是偏瘫患儿手功能的进步更明显。可能与偏瘫患儿大多认知功能较四肢瘫患儿好,同时偏瘫患儿更有利于实施强制性诱导训练等因素有关。

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