早期康复介入对急性脑梗死炎症反应的影响

甘照儒,石丽华,蔡超群,谢智光,徐英妹,刘海朋,桑栎楠

脑梗死是高发病率及致残率的疾病,尽管近几十年国内外对脑梗死进行了大量研究,但其预后仍相当差,存活者中50%～70%患者遗留瘫痪、失语等严重残疾。早期康复是脑卒中偏瘫的基本治疗手段之一,目前对脑梗死病理生理过程中的炎症反应也引起了广泛关注。本研究探讨早期康复治疗与脑梗死炎症反应及功能预后的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月～2009年12月本院神经内科住院脑梗死患者160例。入选标准:①符合1996年全国第四届脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准[1],且经头颅CT或MRI证实为颈内动脉系的脑梗死者;②初次发病,病程≤7 d,病情基本稳定,无明显并发症;③偏瘫肢体肌力≤Ⅲ级(徒手肌力检查法)。排除标准:①短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能缺失、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑干及小脑梗死;②明显的智力及意识障碍,完全性失语和感觉性失语;③并发急性心肌梗死、血液病、严重感染、活动性肺结核、肝肾功能严重损害、上消化道大出血、2型糖尿病;④病程＞7 d,病情轻,偏瘫肢体肌力＞Ⅲ级。

将160例患者依随机表法随机分为康复治疗组和对照组。康复治疗组80例,其中男性36例,女性44例;年龄 44～83岁,平均(64.6±7.6)岁;梗死部位:额叶5例,顶叶3例,基底节区58例,丘脑 14例;左侧偏瘫33例,右侧偏瘫47例;肌力:0～ Ⅰ级 32例,Ⅱ～ Ⅲ级48例;发病至开始康复时间:≤3 d 34例(其中肌力0～Ⅰ级15例,Ⅱ～Ⅲ级19例),4～7 d 46例(其中肌力0～Ⅰ级 18例、Ⅱ～Ⅲ级28例)。对照组80例,其中男性39例,女性41例;年龄 41～84岁,平均(63.9±7.9)岁;梗死部位:额叶7例,顶叶5例,基底节区56例,丘脑12例;左侧偏瘫35例,右侧偏瘫45例;肌力:0～Ⅰ级34例,Ⅱ～Ⅲ级46例;发病至开始康复时间:≤3 d 37例(其中肌力0～Ⅰ级17例,Ⅱ～Ⅲ级20例),4～7 d 43例(其中肌力0～Ⅰ 级21例,Ⅱ～Ⅲ级22例)。两组患者的性别、年龄、病变部位、病情程度及发病至入院时间均无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者入院后根据不同病情采用药物治疗,如甘露醇、血栓通注射液、胞二磷胆碱、维生素类等药;不用溶栓药及针灸等治疗。康复治疗组在一般药物治疗基础上进行早期康复介入治疗,自入院后第1天或病情稳定后即开始。具体治疗方法为:①软瘫期治疗:a.被动体位治疗:包括仰卧位、健侧卧位、患侧卧位的抗痉挛体位等;b.感觉性刺激(以Rood法为主);c.利用不对称的紧张性颈反射、腰反射诱发患肢肌张力;d.利用联合反应、共同运动诱发肌张力;e.主动体位转换;f.快速刺激三角肌;g.“放置-保持”与“推-拉”技术;h.尽早站立;②痉挛期治疗:双桥或单桥运动、下肢和上肢的控制能力训练,以及独立完成坐、卧位转换、坐位平衡、站位平衡等,尽量使患侧负重;③改善期治疗:进行日常生活活动(ADL)训练,手、上肢的精细活动采用针对性作业疗法。以上训练为康复治疗师每日以一对一方法指导训练2次,重复项目可由患者自己或在家人监督帮助下完成。每周5 d,每天2次,每次20～30 min,强度以患肢肌肉有酸胀感或不适为主。共8周。

1.3 评定方法 由专人对患者在治疗前和治疗后1、2、4、8周采用改良爱丁堡-斯堪的纳维亚脑卒中评定表(MESSS)[2]进行神经功能评价。对所有受试患者在治疗前及治疗后1、2、4、8周清晨采集空腹静脉血进行超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-1(IL-1)和白细胞介素-6(IL-6)测定。hs-CRP采用散射比浊法,IL-1、IL-6采用酶联免疫吸附法检测,试剂购自北京晶美生物技术公司。疗效评定标准按照1995年全国第四次脑血管病会议制定的评分方法[2]。

1.4 统计学方法 统计分析用SPSS 10.0软件处理。计量资料以(±s)表示,两组间比较用t检验;计数资料用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效 康复组基本治愈8例,显著进步30例,进步30例,无变化9例,恶化3例,总有效率85%;对照组基本治愈5例,显著进步28例,进步23例,无变化20例,恶化4例,总有效率70%(P＜0.05)。

2.2 MESSS、hs-CRP 、IL-1、IL-6比较 康复组治疗后4、8周时外周血 hs-CRP、IL-1、IL-6水平及 MESSS评分均低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后 MESSS、hs-CRP、IL-1、IL-6比较(n=80)

3 讨论

随着对急性脑梗死病理生理机制的深入研究,炎症反应引起了广泛关注。近年来,大量的实验证据表明,中枢神经系统(CNS)损伤后的炎症反应,除产生神经毒性作用外,还具有神经保护作用,炎症反应在一些CNS损伤实验模型中增加组织损伤,而在另一些实验模型中却发挥神经保护和促进修复作用[3]。hs-CRP、IL-1、IL-6作为反应系统性炎症的灵敏度高的炎症标志物,在脑梗死的形成及进展中起关键性的作用。实验性脑卒中的研究结果证实,局部脑缺血后2 h脑组织出现病理性改变,直接导致炎症介质IL-1、IL-6的释放。临床结果也显示,梗死面积较大的患者,其体内IL-6及CRP的水平明显增高[4]。

早期康复是脑卒中偏瘫的基本治疗手段之一。动物及临床研究均表明,缺血性脑卒中患者如发病后能及时进行康复训练,可明显促进受损神经功能恢复,但其具体机制目前尚未完全清楚[5]。近年来,多数学者赞同神经系统可塑与功能重组学说是中枢神经系统损伤后神经功能康复的理论基础[6]。脑损伤后的免疫应答在脑可塑性中可能发挥重要作用,其主要的免疫细胞为巨噬细胞和胶质细胞,它们释放的细胞因子参与了中枢神经系统的修复与再生过程[7]。有文献报道,康复运动还可减少IL-6、IL-8和单核细胞趋化蛋白-1,抑制其向内皮的聚集[8]。认为康复运动的抗炎作用可能与增加内皮一氧化氮的释放及抑制甲羟戊酸源性代谢物有关。

本研究结果显示,早期康复可更有效地促进急性脑梗死患者神经功能的恢复,其机制可能与调节IL-1、IL-6等炎症因子的表达并减轻神经系统的炎症反应有关。但具体机制仍有待进一步探讨。

[1]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29:379-380.

[2]中华神经科学会,中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29:381-383.

[3]Kerschensteiner M,Meinl E,Hohlfeld R.Neuro-immune cross talk in CNS disease[J].Neuroscience,2009,158:1122-1132.

[4]Tracy RP.Inflammation in cardiovascular disease:cart,horse,or both[J].Circulation,1998,97:2000-2002.

[5]Barbro B,Johansson BH.Brain plasticity and stroke rehabilitation[J].Stroke,2003,31:223-230.

[6]朱镛连.神经康复学[M].北京:人民军医出版社,2001:1-14.

[7]李玲,徐莉,宴培松,等.大鼠脑梗死康复训练脑的增殖细胞核抗原的表达及病理学改变[J].中华物理医学与康复杂志,2000,22:339-342.

[8]刘启明.肺炎衣原体感染及C-反应蛋白与冠脉病变程度的关系[J].实用医学杂志,2003,19(8):854-855.