左室功能不全所致的慢性心力衰竭患者心肺运动试验声明实施和解释建议(3)

刘杰,李寿霖编译,胡大一审校

(接2010年第7期)

运动方案

目前踏车测力计和运动平板均用于运动试验(表11)。一般来说,踏车测力计与平板相比,费用低、体积小、噪声低,受试者上身的运动小。另一方面,平板运动更接近自然,因体重影响和利用上肢,可获得更高的最大VO2。步行形式也影响最大VO2。不管采用何种运动方案,平板运动产生的值大约高出8%～12%。CHF患者常因呼吸困难停止平板运动,但在踏车上,即便报告的主要症状是呼吸困难,患者一般也是因下肢乏力而停止运动。

表11 运动设备:踏车测力计和运动平板

方案通用类型

有数种运动方案可用:进行性、递增性、多阶性(每3分钟1阶,每阶有一个“假”稳态代谢水平)。最大递增方案广泛用于临床实践,作为一种进行性增加功率的方案,可快速获得诊断数据。由于关键呼吸变量、和VE)的反应滞后于功率的变化,采用一种功率恒速增加的方案至关重要。

特定的运动方案

有几种不同的方案已被提出并用于临床和研究领域。一种方案的适宜性应能保持运动时间在6～12 min之间,这是获得有效、有用的代谢和功能信息的“理想”运动时间。平板和踏车测力计的方案前均应有一个0 W 1～3 min的预热期,后面应该有一个低工作负荷下至少5 min的充分恢复期。递增方案的设计很重要,因为它可改变运动期间的症状,显著影响有氧容量的评估。因此,当解释CPET结果时,头脑中应该清楚所用的方案类型。

平板运动

改良的Bruce方案(增加0阶:1英里/小时即 1.61 km/h,5%的坡度)得到普遍应用,因为经典方案的第1阶功率(5 MET)对于NYHA晚期CHF患者来说似乎太过。但工作负荷的不均匀性可干扰气体动力学(表12)。

表12 改良的Bruce方案

在Balke方案中,速度保持恒定而高度每分钟增加1%:此方案已被反复修改。Naughton方案因其初始功率和随后的递增大于1 M ET而小于2 MET,适宜CHF患者。从文献上看,Balke和Naughton方案的缺点是平均运动时间似乎都过长。

踏车测力计

使用踏车测力计时,可在很宽的可变工作负荷下实现递增CPET,每1～2 min增加5～25 W,这取决于CHF患者的功能容量。引入了计算机控制的踏车测力计之后,斜坡方案已在临床实践中广泛采用。其在于每秒钟持续递增工作负荷,并在装备了电子刹车的踏车测力计上进行。在CHF患者,踏车测力计斜坡方案就其心肺和代谢反应和运动总时间来说,与工作负荷微小递增(5～10 W/min)的步进方案是相当的。

实现模式:如何进行试验

人员

运动试验应该由具备运动生理学基本知识的人员实施。应包括:①同时参与临床医疗和患者随访的医生(首选心脏科医生);②护士或技师(有CPET和紧急干预的特别技能和经验)(见上)。必须有心肺复苏的设备、用药和训练有素的人员(表4)。

确认CPET入选患者

应该满足纳入(表1)和排除(表2)标准,包括试验前信息(表6)。应该保证间断的血压监测、持续12导联ECG和呼出气体监测。

运动模式

踏车和平板试验均可使用。无论选择哪一种方案,都建议对同一患者一直采用同样的模式以全面评估临床状态的变化。

对于病情较重和不能使用踏板的患者首选平板方案。平板应该有前、侧扶手使患者自己保持稳定,同时也要求有试验人员的扶助。患者不应该紧握扶手,因为这样可降低VO2,延长运动时间,增加肌肉伪迹。如果患者熟悉了在平板上行走后,握手,把一个手指放在扶手上保持平衡,将会有帮助。

当停止运动时,应把平板或踏车负荷降至所使用的最低水平,在完全停止前应保持行走/踏板至少1 min。应询问限制运动耐量的原因并记录。

数据监测

在静息和每阶最后的1 min应该记录ECG(HR)和血压。主观感知的呼吸困难和乏力应该在每一阶使用改良Borg量表(表5)做记录。在峰值运动时也应该获取所有的测量指标(HR、ECG、Borg量表)。

数据报告

应该明确标记运动的开始和结束。经30 s的平均数据应该列于时间表中。应该包括的数据见表13。

峰VO2应该是在运动最后1 min期间出现的最高的连续30 s平均的VO2。

为精确测定无氧阈值(AT),应该产生一些绘图(表13)。

表13 报告中应该包括的数据和绘图

选择无氧阈值的关键标准如下:

1.VCO2的通气当量无变化时的VO2通气当量谷底值。

2.PETCO2的通气当量无变化时的PETO2通气当量谷底值。

3.计算机V斜率法:预热结束后1 min与VCO2-VO2绘图中RER之间双线交叉点。

表14总结了应该纳入最终报告中的信息。

表14 CPET报告:应该纳入的信息

本文编译自:

[1]Task Force of the Italian Working G roup on Cardiac Rehabilitation and Prevention endo rsed by Working G roup on Cardiac Rehabilitation and Exercise Phy siology of the European Society of Cardiology.Statement on cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure due to left ventricular dysfunction:recommendations for performance and interpretation.PartⅠ:Definition of cardiopulmonary exercise testing parameters for appropriate use in chronic heart failure.Eur J Cardiovasc Prev Rehabilitation,2006,13:150-164.

[2]Task Force of the Italian Working G roup on Cardiac Rehabilitation and Prevention endo rsed by Working G roup on Cardiac Rehabilitation and Exercise Phy siology of the European Society of Cardiology.Statement on cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure due to left ventricular dysfunction:recommendations for performance and interpretation.PartⅡ:How to perform cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure.Eur J Cardiovasc Prev Rehabilitation,2006,13:300-311.

[3]Task Force of the Italian Working G roup on Cardiac Rehabilitation and Prevention endo rsed by Working G roup on Cardiac Rehabilitation and Exercise Phy siology of the European Society of Cardiology.Statement on cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure due to left ventricular dysfunction:recommendations for performance and interpretation.PartⅢ:Interpretation of cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure and future application.Eur J Cardiovasc P rev Rehabilitation,2006,13:485-494.

[4]Corrà U,Piepoli MF.Summary Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing in Chronic Heart Failure due to Left Ventricular Dysfunction:Recommendations forPerformance and Interpretation.Monaldi Arch Chest Dis,2007,68:6-12.

(未完,待续)