G n R H-a联合炔诺酮治疗子宫腺肌病合并不孕症的疗效观察

游勇

(湖北省蕲春县第三人民医院妇产科 湖北蕲春 435300)

子宫腺肌病是临床中比较常见的一种良性子宫疾病,其病理机制主要是患者子宫内膜腺体与间质成分侵入到子宫肌层部位。近些年来,随着此疾病的发病率不断上升,越来越受到人们广泛的关注。针对此种疾病的药物性治疗,国外已开展了多种药物与GnRH-a“反加疗法(ART)”的研究和探讨[1],治疗效果尚可。通过本项联合药物治疗研究,观察促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)与炔诺酮治疗子宫腺肌病合并不孕症的临床治疗疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部15例患者均经过本院妇科检查和临床确诊为子宫腺肌病,有以下临床症状,如痛经、下腹部疼痛不适、不孕;妇科检查结果显示:子宫体积增大、子宫触诊有明显疼痛感觉;血清指标CA125水平明显出现增高;B超影像学检查结果显示子宫体积均匀出现增大,或者发现有包块出现。患者不孕时间为2.5～9年,平均为(4.8±0.9)年;年龄为28～36岁,平均为(32.4±3.6)岁;上述患者的月经周期均规律,无全身性严重疾患,肝、肾等脏器功能正常,3个月内没有用过激素类药物,患者输卵管通畅,没有明显阻碍,没有发现其它导致不孕的原因。

1.2 治疗方法

皮下注射3.75mg剂量的GnRH-a(抑那通、醋酸亮丙瑞林缓释剂),每月1次;口服2.5mg剂量的炔诺酮药物,每日1次。在月经周期开始的第5天开始用药,当治疗疗程达到3个月的时候再对治疗疗效进行判断。从治疗结束并且月经恢复开始,1个月时期内无卵泡发育情况,或者卵泡发育状态不成熟,则需要采取促排卵治疗措施:从月经恢复的第5天起开始每日口服50～100mg剂量的氯米芬,连续服用5d为1个治疗疗程,一共需要使用1～3个治疗疗程,必要的时候还需要施行人工授精方法进行处理。

1.3 观察方法

(1)所有患者需要每月随诊1次,嘱咐患者观察自身的基础体温和痛经程度等各方面的具体变化,并作详细记录。

(2)在治疗前和治疗后以及每次月经结束后等时间点,采用慢性疼痛分级问卷法(chronic pain grade questionnaire)给予患者的主观临床症状进行评分。

(3)在治疗前和治疗3个月以及用药6个月的时间点,进行血清指标CA125和生殖激素指标(FSH、LH、E2)的放射免疫法测定,血清指标CA125≥35kU/L认为是阳性表现。

表1 子宫腺肌病治疗前后痛经程度相关指标及子宫体积的变化(±s)

表1 子宫腺肌病治疗前后痛经程度相关指标及子宫体积的变化(±s)

注:与治疗前比较,*P<0.01

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表2 2组治疗前后血清性激素水平及CA125变化(±s)

表2 2组治疗前后血清性激素水平及CA125变化(±s)

注:与治疗前比较,*P<0.01

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(4)影像学方法:治疗前和用药6个月的时候采用盆腔B超影像学检查。

(5)停用GnRH-a药物治疗,并且月经恢复以后,开始采用B超影像学监测患者的卵泡发育情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计,应用配对t检验,P<0.05,表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后痛经症状及子宫体积的变化

15例子宫腺肌病患者,治疗前痛经程度的各项指标评分与治疗3、6个月以后的相应评分进行统计学比较,患者痛经程度的评分随着治疗时间延长明显出现下降。治疗前与治疗3个月以后比较,P<0.01;治疗前与治疗6个月以后比较,P<0.01。治疗前B超测定子宫体积大小平均约为10孕周大小,1～3个腺肌瘤。与治疗前比较差异有显著性意义(P<0.01),见表1。

2.2 血清性激素水平及CA125测定

用药3个月和6个月后血FSH、LH、E2及CA125水平即较治疗前明显降低(P<0.01),其中E2水平已经达到了绝经期水平,见表2。

2.3 停药后月经恢复与排卵情况

停药以后44～121d(平均60d)患者的月经开始恢复,3例患者停药当月出现妊娠,其余12例患者行B超影像学监测,9例患者发现有卵泡的正常发育情况,其中7例患者发现有优势卵泡出现,最后有3例患者成功受孕;没有受孕4例患者,在进行第2个周期B超影像学监测的同时,外院采取人工授精方法,最后有3例患者成功受孕;对没有发现卵泡正常发育情况以及卵泡发育不成熟的患者,采用50～100mg剂量的serophene治疗,每天1次,连续治疗5次,总共1～3个疗程。其中2例患者出现受孕。故最后的总妊娠率达到73.3%。治疗期间所有患者均没有出现明显不良反应症状。

3 讨论

子宫腺肌病是子宫内膜及腺体组织成分侵入到子宫肌层部位的病理改变,目前关于此种疾病的具体病因还不是十分清楚,其临床表现主要是痛经和不孕。没有生育要求的患者可以采取手术切除子宫的治疗方法,而对于年轻、尚未生育的患者来说则不适合。有相关研究结果显示:有大约40%的子宫腺肌病病例缺乏孕激素受体[2],因此有人认为,患者使用孕激素药物治疗效果欠佳的原因可能与体内孕激素受体严重缺乏有着密切的联系,而雌激素受体通常可在患者体内发现,因此子宫腺肌症也被认为是一种雌激素依赖性疾病,故临床上长期应用GnRH-a持续性的降低调节GnRH受体,并且抑制LH和FSH在患者体内的水平,从而降低雌激素水平,造成患者体内处于一种低雌激素状态,达到药物暂时性去势作用。此外,GnRH-a对卵巢也有直接的抑制作用[3]。所以我们选用GnRH-a药物治疗子宫腺肌症合并不孕。

GnRH-a是一种治疗作用时间较长的促性腺激素释放激素激动剂,其药物药理作用在机体的垂体部位,通过对垂体进行促性腺激素的调节作用,从而达到抑制卵巢功能的作用,最终导致患者体内持续处于一种低雌激素状态[4]。有一些研究表明,GnRH-a药物治疗子宫腺肌病可以使得患者机体内处于低雌激素状态,消除雌激素对子宫腺肌病的刺激作用,从而使得病灶出现明显的缩小和萎缩现象[5]。子宫体积大小出现明显的恢复是子宫腺肌病合并不孕患者能够出现正常妊娠的基础。而炔诺酮药物则可以使内膜雌激素受体的合成受到明显的抑制,从而发挥其较强的内膜增生拮抗药理作用[6],最终引起异位内膜出现显著的萎缩,月经量大大减少,在较短的时间内有效的将痛经临床症状予以控制。

本研究结果证实:GnRH-a与炔诺酮联合应用于治疗子宫腺肌病合并不孕症,痛经的异常临床症状可以得到完全的缓解,B超影像学检查结果提示:子宫腺肌症病灶出现基本消退,80.0%(12/15)的患者子宫体积大小和形态可以恢复到正常状态;血清指标CA125、FSH、LH、E2的水平显著出现降低(P<0.01);患者的妊娠率明显改善,治疗以后的妊娠率可达到73.3%。上述结果均说明,GnRH-a与炔诺酮联合应用是一种有效的治疗方法。

[1]Surrey ES.Steroidal and nonsteroidal“addback”therapy: extending safety and efficacy of gonadotropin2releasing hormone agonist in the gynecologic patients[J].Fertil steril,1995,64:673～685.

[2]Jeffrey R,Nelson DO,Stephen L,et al.Long-term management of adenomyosis with a gonadot ropin-releasing hormone agonist:a case report[J].Fertil Steril,1993,59(2):441～443.

[3]Vignali M.Molecular action of GnRH analogues on ectopic endometrial cells[J].Gynecol Obstet Invest,1998,45(Suppl):2～6.

[4]Perry CM,Brogden RN.Goserelin:a review of its phmacodynamic and phmacokinetic properties and therapeutic use in benign gynaecol ogical disorders[J].Drugs,1996,51(4):319～346.

[5]康佳丽,夏薇,陈丽瑜,等.促性腺释放激素激动剂治疗子宫腺肌病合并不孕[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(5):359～360.

[6]张莉嘉,翁梨驹.左炔诺孕酮宫内系统临床使用5年的安全性研究[J].中华妇产科杂志,2001,36:675～677.