初期行经皮扩张气管切开术常见问题与处理技巧探讨

欧亚林,胡培谦,董 梅

经皮扩张气管切开术 (percutaneous dilational tracheostomy,PDT)具有简单、快速、损伤小的特点,术中出血、皮下气肿、气胸等并发症少,克服了标准气管切开术存在创伤大、手术时间长、并发症多等问题。PDT的开展,已不需要经过外科培训获得外科气管切开术的经验,便于危重病在 ICU床边进行气管切开术,我科 2008年 6月—2009年 12月共实施93例 PDT,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院 2008年 6月—2009年 12月收治入 SICU科 93例加强治疗有气管切开指征、无禁忌证的患者为研究对象,其中男 61例,女 32例;年龄17～88岁。原有经口气管插管机械通气支持者 67例,未带气管插管者 26例。原发病:脑创伤术后 48例,其中原有气管插管者 43例,未带气管插管者 5例;脑出血 12例,原有气管插管者 9例,未带气管插管者 3例;车祸复合伤 10例,原均有气管插管;腹部手术后 9例,原均有气管插管;连加胸、创伤性湿肺 9例,其中原有气管插管者 8例,未带气管插管者1例;脑梗死 3例,原有气管插管者 1例,未带气管插管者 2例;慢性阻塞性肺疾病 (COPD)1例,原有气管插管;主动脉瓣置换术后 1例,原有气管插管。患者均无凝血功能障碍,血小板计数均≥50×109/L。

1.2 手术方法 采用 Potex经皮穿刺气管套装,导丝扩张技术,行 PDT前经静脉给芬太尼针 0.1 mg+氟哌利多针 5 mg(未行气管插管的给半量),在经皮气管切开过程中,若患者仍有躁动给丙泊酚针30～50 mg静脉注射,并监测循环、呼吸变化 (未行气管插管的患者不给)。患者取平卧,肩背部垫起使颈过伸、头后仰,用 1%利多卡因局部浸润麻醉后,取颈前正中线第 2～3软骨环间或第 3～4软骨环间作穿刺点,行横向或纵向切口,用血管钳稍做钝性分离皮下组织,用手摸清气管软骨环间隙,若已经行气管插管者,放气囊退气管插管至其尖端距门齿 17～18 cm后充气囊继续机械通气,使气管插管尖端位于穿刺部位以上;带鞘管穿刺针垂直缓慢进针,有突破感后回吸有大量气泡涌出,确认针尖已达气管内,推入 1%利多卡因 3 ml行气管表面麻醉,拔除穿刺针,置入导丝 20～25 cm,拔除鞘管,先后用配套扩张器及专用扩张钳,沿导丝横向及纵向各扩张一次,使穿刺口与切口相当,最后沿导丝导入气切导管,拔除导丝及气切导管内芯。确认气切导管在气管内,固定导管即成功,待经口气管插管拔出,则经气管切开导管继续机械通气;未使用机械通气者经气管切开导管人工鼻给氧,术后观察出血及氧合情况。

2 结果

手术操作时间 (从切开皮肤至放入气管切开导管时间)10～25 min,术中出血量 3～10 ml,均获成功,置入气切导管顺利。术中及术后发生导丝折弯 29例(占 31.2%);切 口过 长 8例 (占8.6%);术后出血 4例 (占 4.3%);皮下气肿3例 (占3.2%);部位选择不当 1例 (占 1.1%);置入气管旁 1例 (占1.1%);气管撕裂 (颈部血肿)1例(占 1.1%)。术后随访无气管狭窄,无喉部神经损伤所致声音嘶哑及吞咽困难,无血气胸及气管、食管瘘等并发症发生。

3 讨论

PDT气管切开时间短,患者术中发生缺氧时间短,置管期间生命体征波动小[1],ICU医师掌握 PDT,缩短从决定气管切开到实施气管切开的时间,可以提高ICU医师管理气道的主动性[2],我科开展该项目时首先到上级医院进行了观摩学习,并在科内具有一定外科基础的人员基础上开展,但初期开展仍遇到尚能预见或未预见的问题,经认真分析进行处理,未发生严重并发症。

我科操作实施经皮扩张气管切开术93例,气切中遇见如下问题:导丝弯曲发生 29例,与操作中导丝退出过晚产生气管切开导管与导丝成角或导丝置向声门方向在放气管切开导管时发生了过度弯曲所致,总结后在沿导丝放入气管切开导管时,当其过气管切开导管芯尖端、气管切开导管刚好进入气管时,就在送管的同时将导丝完全退出。切口过长8例,与初期开展,担心出血不利止血,而按比常规气管切开伤口略小选切口,导致气管切开后,需缝合过大的切口,为经验不足;后来按导管内径 ×2.5或根据切口长度 =气管切开导管外径 ×π/2使切口选择较恰当[2],未再发生切口过长现象。PDT后出血发生较少,仅 4例,考虑与皮下组织出血为小动脉血管未结扎,穿刺置入导丝后扩张钳未进入气管腔,就开始扩张导致气管外组织 (包括甲状腺)过多损伤产生,1例扩创止血结扎,另 2例沿气管切开导管纱布填塞两侧并行半荷包缝扎,出血停止。切开伤口皮下气肿 3例,分析颈部皮肤切口偏小而在沿导丝扩张时气管处切口过大,使气体进入颈部及前胸部皮下组织所致,经扩创皮肤切口,并挤压周围气肿,气肿均于 48 h后完全消除。1例位置选择不当是由于颈短所导致定位困难,另有1例置入气管旁间隙,主要因为判断错误,穿刺针未进入气管,置入导丝进入气管旁间隙,并沿导丝进行扩张放管所致,此类情况再置导丝时发现过短,应引起警觉,不能贸然进行扩张,以免损伤颈部两侧血管、神经。1例发生气管撕裂致颈部血肿,考虑与切口偏大、扩张用力过猛、扩张钳前端张开太大有关,因为皮肤切口的长度决定了扩张钳张口的口径,也决定了气管前壁被撑开的口径[3],根据此例总结扩张钳张开要保持恒定开口退出、切口不能偏大时可避免,该例颈部血肿,经止血冷敷处理,血肿无扩大,随访无异常。在 PDT过程中,还需要注意,穿刺针刺入以及沿导丝专用扩张钳进入气管后不能向气管后壁过深,以免引起气管后壁损伤,导致气管食管瘘并发症的发生。

总之,PDT手术过程中使用了导丝,减少了对气管前壁及气管前各层组织的损伤,具有创伤小,手术操作简单、快捷和并发症少,适合于 ICU需要在床边建立人工气道的危重患者使用。

1 颜卫锋,商丽,徐玲芳,等 .经皮扩张气管切开术在综合 ICU临床应用价值 [J].滨州医学院学报,2005,28(4):264.

2 李建国,杨文珍,李志云,等 .经皮气管切开术在ICU应用价值探讨 [J].中国实用医药,2009,4(4):14.

3 李文雄,陈惠德,王小文,等 .支气管镜引导下行经皮扩张气管切开术的临床效果评价 [J].中国全科医学,2009,12(4):669.