护理病案缺陷的分析与对策

郭孝梅

运行护理病案的监控是提高医疗质量,确保医疗安全的重要举措。它同医疗病案一样是病人病情变化及治疗过程的客观反映,是临床护理工作的重要组成部分,是医疗事故鉴定的重要依据。护理病案质量的高低,直接影响医院的整体护理水平。为此,我院近年来组织专职人员加强运行护理病案检查质量控制,取得良好效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料 对我院2008年 5月—2009年4月的13 226份护理病案。

1.2 方法 组织专职人员、护士长、护理骨干、各科质控护士,每月4次,每周1次对各科护理病案进行全面检查,包括体温单、医嘱单、重危特病人护理记录单、护理计划等。护理计划虽然不属于客观病案范畴,但其内容的完整性直接影响病人的护理质量,专职人员将每次检查的病案缺陷进行登记,并反馈至相关科室质控护士指导其改正。每月将各科各种护理 病案中存在的缺陷汇总并形成小结提交给护理部,护理部在护理质量控制中打分给予相应的奖惩。

1.3 评估标准 以山西科学技术出版社编发的《病历书写规范》、中国人民解放军总后勤部卫生部编发的《医疗护理技术操作常规》第4版中护理记录要求,本院制定的护理文书书写样本为标准。

2 结果

在检查的13 226份护理病案中存在护理缺陷的病案365份(406项次)。406项次缺陷中体温单错漏项211项次,医嘱单错漏项123项次,护理记录单漏项72项次,分别占总缺陷数目的52%、20%、18%。体温单各项缺陷数目:入院时间 34项(16%),出院时间40项(19%),手术时间16项(8%),转科时间11项(5%),血压 24项(11%),体重 26项(12%),大便 14项(7%),出入量23项(11%),其他23项(11%)。医嘱单各项缺陷数目:临时医嘱未签字46项(37%),过敏试验无结果18项(15%),无转科或出院医嘱39项(32%),其他20项(16%)。护理记录各项缺陷数目:死亡时间不一致16项(22%),格式错误20项(28%),缺死亡小结2项(3%),缺护理记录 13项(18%),其他21项(3%)。

3 讨论

3.1 存在的主要缺陷

3.1.1 体温单中存在的主要缺陷 概念不清:出入院时间填写错误,如病人上午离院下午回来,没能测到中午体温,只将上下午体温相连,并未在体温单的表格下面的空格中注明离院,出入院时间漏写或书写错误,手术时间或手术时间书写格式错误,如一次手术时间应为1、2、3……第3天2次手术时间应为1/3、2/4、3/5……第6天3次手术时间应为1/4/6、2/5/7、3/6/8……许多病历标注不一致,有的写成1、有的写成6。体温与呼吸书写错误,错误率较多的项目有:漏填血压、体重、大便次数、出入量登记错误等。过敏试验无结果,漏填药物批号,未执行的医嘱没用红笔写作废并签字,无转科或出院医嘱。

3.1.2 护理记录中存在的主要缺陷

3.1.2.1 一般护理记录 未记录入院时间、未记录入院方式、内容层次不清、混乱、重要的健康教育内容、效果记录不全、病情变化时针对病情变化采取的治疗、护理措施记录不完整、死亡时间不一致(指体温单、医嘱单、护理记录、医师记录),各班小结或总结未划截止线或首行末空格等,缺死亡小结。

3.1.2.2 危重护理单 记录时间未能具体到分钟,抢救记录未在6 h内完成,有编造未能按医嘱的频次记录(如医嘱要求2 h测量血压1次,护士未能按医嘱要求记录)。护士长的检查指导,不应记录在责任护士书写的护理记录中,而应该书写在护理质量检查的记录中,护士长应加强临床护理工作,精简临床护士文书书写的内容。出入量记录有误:流食和水果应记录含水量,固体食物未按水量核算表核算后进行记录。危重护理记录单更换为一般护理记录单未在末行注明转用“一般护理记录单”,未签名。理化检验阳性结果特别是与护理措施密切相关的阳性结果未记录,如“便潜血++”“床头隔离”等。同一病案中,有医生和护士记录死亡的时间不一致。

3.2 原因分析

3.2.1 缺乏整体的护理思维模式 护士不能有一个整体的思维,而是眼科只看眼科,脑科只看意识、瞳孔,不能够全面地系统地考虑病人的病情变化,未能给医生提供最可靠的第一手资料。

3.2.2 不熟悉护理病案书写规范 规范常规及我院制定的护理病案书写样本中对各种护理病案书写都有明确的规范要求。本调查显示,体温单中42℃～40℃需手书填写的项目中的格式错误,多次手术后时间的标记错误,医嘱单中未执行的医嘱没用红笔写作废并签字等缺陷,表明护理人员不熟护理病案书写规范,有时甚至凭感觉自行书写。随着卫生体制改革的不断深入,护理人员的结构发生很大变化,相对稳定的在编正式护士越来越少,聘用制合同护士比例呈递增趋势,人员流动性的增加,影响着护理工作各个环节的质量,护理病案书写也不例外。

3.2.3 基础理论及专科知识缺乏 护理记录内容过于简单,缺乏完整性、准确性和简洁性的特点。护理记录应该是真实明确,排除主观的判断,如有护士描述病人拒绝更换体位,不合作。这样记录是不合适的,要把原因和你采取的下一步措施说明,在特殊情况下病人不合作,还需要请医生进行宣教,如果病人还是不同意,要在病历上签字。护理记录的重点应该是护理行为,就是护理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱的情况,而护理记录的核心应该是病人的感觉、自我的感觉和治疗护理的效果。主要原因可能与护士年资较低,临床工作经验不足,基础理论及专科知识缺乏有关,其结果就是观察病情的能力欠佳,抓不到护理的重点内容,不知观察什么,记录什么,有时会做不会写,不能准确使用医学术语描述病情变化过程。另外,护士责任心不强,管理者思想重视不够,缺乏法制及职业风险意识,没有充分认识护理病案作为法律依据的重要性,如表中提到的,过敏试验未标记结果、死亡时间认定错误等。

3.3 对策

3.3.1 管理到位 制定具有本院特色的护理病案标准,并将各项护理文书的规范化要求打印成册,下放至每一科室。护士长要在病人入院、转入的当日检查护理记录,一级护理记录每日检查1次,发现问题及时指出,由责任护士修正。病案归档前,护士长质控护士,要检查、评价护理记录,并在病案首页“质控护士”栏内签字。

3.3.2 送出去请进来 选派各科室护理骨干向上级医院学习,掌握先进理念、先进技术,聘请各大医院护理专家来院讲课,使大家明白,护理记录与病人的护理、病情发展和治疗护理效果密切相关,质量上应该与医疗记录一样。

3.3.3 定期组织专题讲座,学习法律法规及护理行为规范 采用多种形式,组织护理人员学习与护理工作相关的法律文件、医疗纠纷的实际案例,让护士充分认识护理病案的法律作用,明确自己在纠纷中应承担的责任,进而提高风险意识。

3.3.4 举办病案展评活动,奖优罚劣 字迹工整,页面干净整齐,语句通顺流畅,记录内容完整等符合书写要求的病案给予表扬、奖励。未获奖病历找出差距,并与同行交流,探讨改进措施,提高书写质量。优秀病案展览是提高护理文书书写质量的有效手段之一[2]。

3.3.5 加强自查自控和科室质控,做到同步控制 各级各类护理人员对本班护理备案的记录要自查自评、自我完善,尽量避免漏项、涂改,质控小组要做到班班检查,对护理病历记录过程中存在的问题及时发现、及时纠正,做到同步控制。护理管理者在病案出科前要进行总体监察,对普遍存在的问题用医院制定的评价标准质控监测,查出问题及时纠正,概念不清的问题及时请教同行或护理部,科室的三级质控是杜绝或降低护理文书缺陷率的重要环节[3]。

3.3.6 终末检查,建立反馈机制 护理部指派专职人员负责护理病案终未质量检查,当日检查结果及时反馈到相关科室,每月检查结果分类汇总上报护理部,对比较集中的问题在护士长例会上进行讲评,并与科室质量管理挂钩,扣除护理部分的相应分值,对缺陷率较低的科室给予相应奖励。奖惩分明的总体控制极大地调动了护理人员积极性,使缺陷率明显降低。真实、客观、准确、及时、完整以及保存完好的护理记录,不仅体现了护理人员的理论、技术水平和责任心,也反映出医院的整体水平,更是医疗纠纷中医患双方的重要举证依据。最近,卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》要求取消不必要的护理书写,简化护理文书,要使护士有更多的时间和精力为病人提供护理服务,增进护患沟通。因此,严把环节质量关,出科前由质控护士或护士长亲自审核,出现缺陷及时与专职人员沟通,探讨其原因及防范措施,使缺陷消灭在病历运行中是护理工作的重点内容。

[1]詹慧.240份护理病历缺陷分析及综合管理[J].全科护理,2009,7(8A):2033-2034.

[2]陈俐,赵强之,冯洁.病历展览是提高病案质量的重要措施[J].中国病案,2008,9(12):4-5.

[3]卫学娟,张向阳,王玲.出院备案护理文书终末质量检查21 226份结果分析[J].中国病案,2009,10(10):11-12.