晚期产后出血 16例临床分析

李付连

(山西省岚县人民医院,山西岚县 033500)

1998年5 月至2009年11月山西省岚县人民医院共收治晚期产后出血 16例,经积极治疗全部痊愈。现回顾性分析 16例患者的临床资料,以更好地预防产后出血的发生。

1 临床资料

1.1 一般资料

山西省岚县人民医院从1998年5月至2009年11月收治的晚期产后出血患者 16例,其中 2例为剖宫产,14例为经阴道分娩。2例剖宫产为术后 20多天阴道大量出血伴休克入院。阴道分娩 14例,其中 4例为在家中分娩后10 d～30 d,阴道大量出血伴休克入院;10例为在本院经阴道分娩,产后3 d出院,产后10 d～35 d因阴道大量出血再次入院。其中初产妇 6例,经产妇 10例,年龄21岁～36岁,平均年龄 28.5岁。

1.2 晚期产后出血的原因

16例晚期产后出血的原因:胎盘残留 3例,占18.7%;剖宫产切口裂开 2例,占12.5%;子宫复旧不良 10例,占62.5%;宫颈裂伤 1例,占6.3%。

1.3 出血时间与出血量

出血时间最早为产后10 d,最晚为产后35 d。出血量最少为500 mL,最多为3 000 mL。发生失血性休克 6例。

1.4 治疗与转归

全部病例入院后均给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂治疗,失血多者给予输液、输血、吸氧等抗休克治疗。3例胎盘残留者给予清宫治疗;2例者剖宫产术后20多天阴道大量出血并出现休克者,入院后立即给予输血、输液等抗休克治疗,同时行剖腹探查术发现子宫下段切口中部愈合不良,行子宫次全切除术,术后7 d痊愈出院;1例阴道自然分娩后20 d阴道大量出血者,入院后给予输血、输液、清宫治疗后阴道出血停止,给予抗生素及子宫收缩剂治疗,3 d后出院。35 d后阴道再次大量出血,检查软产道无明显裂伤,B超示宫腔内无残留,经家属同意后行子宫切除术。开腹后见宫颈上段后壁有约2cm长的破口,有活动性出血,清创消毒后给予 I号微荞线连续缝合,术后给予广谱抗生素及缩宫素治疗,7 d后出院,无再出血。其余病例均治愈。

2 讨论

2.1 阴道分娩的晚期产后出血的相关因素

2.1.1 胎盘、胎膜残留

在产科中胎盘、胎膜残留发生率较高,大多发生于在家分娩的产妇,由于胎盘娩出后,接产的医护人员没有检查胎盘、胎膜是否完整,而造成胎盘、胎膜残留。多发生于产后10 d左右,黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化,形成胎盘息肉,当坏死组织脱落时,暴露基底部血管,引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长,以后反复出血或突然大量流血。检查见子宫复旧不全,宫口松弛,有时可触及残留组织。

2.1.2 子宫胎盘附着面感染或复旧不全

本资料显示,子宫复旧不全引起的晚期产后出血的发生率最高。因为患者大多地处贫困山区,卫生条件差,文化水平低,对感染的预防意识差,再加上营养缺乏,抵抗力差,发生宫腔感染的机会多。若胎盘附着面感染复旧不全就会引起出血,多发生在产后两周左右,表现为突然大量出血,检查发现子宫大而软,宫口松弛,阴道及宫口有血块堵塞。

2.1.3 宫颈裂伤

发生率最低,可能因缩宫素的使用不合理,宫缩过强、过频、急产、胎儿巨大等因素引起。

2.2 剖宫产术后晚期产后出血的相关因素

2.2.1 子宫切口感染

子宫下段横切口距阴道较近,加之手术操作时失血、产程延长等导致切口感染,组织坏死、脱落,血管开放而致大出血。另外切口处裂开也可引起继发感染,两者相互影响使切口不能愈合。

2.2.2 子宫横切口选择不合理

子宫下段横切口过低,宫颈侧以结缔组织为主,血供较差,组织愈合能力差;切口过高,选在解剖学内口水平,当胎儿娩出后,上缘为子宫体组织,其收缩力与缩腹作用强,使切口上缘厚而短,下缘为宫颈组织,缩复差,切口下缘薄而长,缝合时不易对齐,创面接触不良影响愈合;妊娠子宫多右旋,切口易偏左而损伤左侧血管。

2.2.3 缝合不合理

组织对位不良;手术操作粗暴;活动性出血的血管缝扎不紧;切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿;缝线过松不能有效压迫血管;缝扎组织过多过密,切口血循环供应不良等,切口均可愈合不良。

2.3 晚期产后出血的治疗

少量或中量阴道流血,应给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂及中药治疗。疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者,应备血并做好开腹手术准备,术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。对剖宫产术后胎盘残留所致晚期产后出血者,应在 B超指引下刮宫,刮出物送病理检测,术后给予宫缩剂及抗生素预防感染。对切口愈合不良的出血应根据患者的情况及医院的具体条件选择不同的处理方法:a)保守治疗:适于阴道出血不多,患者一般状态好,给予抗生素控制感染及缩宫治疗;b)开腹手术:对反复出血,并且出现贫血或休克的病例,应在输血补液的同时行开腹手术,根据子宫感染的情况决定行子宫次全切除或全子宫切除术。对要求保留生育功能的患者,术中如确定子宫感染不严重可行清创缝合术。术后应用广谱抗生素抗感染治疗;c)介入治疗:经皮髂内动脉造影栓塞术治疗晚期产后出血,有开腹手术无法比及的优势,只需局麻,手术时间短,具有快速止血的效果,且保留了子宫及其功能。但如果切口严重感染、开裂,仍需开腹手术[1]。

2.4 晚期产后出血的预防

产后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整,若有残缺,应及时清除,可行宫腔探查,并给予足量抗生素预防感染。密切观察产程进展,避免因人为因素干扰引起的宫缩过强、过频造成子宫破裂或子宫颈裂伤,必要时给予镇静剂抑制宫缩。剖宫产时做到合理选择切口,避免子宫下段横切口两侧角撕裂,以预防晚期产后出血的发生[2]。

[1]郑红兵.晚期产后出血 114例临床分析[J].中国实用妇产科杂志,2002,10(6):345-346.

[2]乐 杰,主编.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008.217-219.