脑外伤所致硬膜下血肿手术治疗分析

谭红兵，赵海翔，曾海军

（湖南省邵东县人民医院，湖南邵东 422800）

脑外伤所致硬膜下血肿手术治疗分析

谭红兵，赵海翔，曾海军

（湖南省邵东县人民医院，湖南邵东 422800）

目的：分析脑外伤所致硬膜下血肿的特点，探求手术治疗效果。方法：回顾分析本院2007年1月～2008年12月收治的96例经手术治疗的脑外伤所致硬膜下血肿患者的临床资料。结果：在治疗中，根据患者的具体病情采用相应的手术治疗方法，取得良好的治疗效果。96例患者中存活89例，存活率为92.71%，死亡7例，死亡率为7.29%。随访0.5年，在89例存活者当中，采用GCS评定，痊愈79例，轻残4例，中残3例，重残2例，植物生存1例，痊愈率为88.76%。结论：通过对脑外伤所致硬膜下血肿进行及时、对症手术治疗，能够提高患者存活率，改善患者生存质量。

脑外伤；硬膜下血肿；手术治疗；效果

在社会快速发展的带动下，汽车的数量不断增多，高楼拔地而起，而参与其中的人和受其影响的人越来越多，逐年增多的交通事故和高楼坠落事件所导致的外伤性损伤成为医院救治的主要组成部分，其中的脑外伤占有重大比例，也是危险性最高的疾病之一。脑外伤由于受挫重，损伤部位多，因此症状也较多，而硬外膜血肿比较常见，而且常在受伤后很快发生，若不及时治疗将危及患者生命。本院多年来采用对症处理，即根据患者的临床表现采取相应的手术治疗方法，取得良好效果，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组96例均为本院2007年1月～2008年12月收治的脑外伤所致硬膜下血肿患者，其中，男57例，女39例，年龄为10～65岁，平均为38.2岁。受伤原因：车祸伤56例，高空跌落伤25例，打击伤8例，摔伤5例，钝器伤2例。就诊时间：1～5 h 52例，6～10 h 31例，10～12 h 13例。入院时 GCS评分：3～8分 12例，9～12分 48例，13～14分 36例。

1.2 影像学检查

所有患者均进行头颅CT检查，血肿位于颞顶部38例，额部20例，枕部22例，颞底部16例。按Peterson[1]公式计算，硬膜下血肿量 10～20 ml者 43例，21～30 ml者 31例， 31～40 ml者12例，大于40 ml者10例。中线结构<0.5 cm者26例，0.5～1.0 cm者54例，>0.5 cm者16例。

1.3 诊断

所有患者经CT检查进行诊断[2]，表现为颅骨内板下有双凸形或棱形边缘清晰的高密度影，CT值为40～100 HU；对于外伤时间短，并有鲜血存在的血肿，可见小圆形或不规则低密度区；对于静脉源性硬膜外血肿，由于静脉压低，形成血肿比较晚，在检查时，血肿可自行溶解，可见略高密度或低密度区；同时，血肿可有占位效应，中线结构位移。

1.4 手术适应证

①患者伤后有明显的清醒期，有骨折线经过的血管沟或有明显的脑部受压症状；②无颅内压升高症状；③CT检查中，硬膜外血肿有棱形血肿，并有占位效应；④幕上、幕上幕下型血肿量在30 ml以上；幕下型血肿量在10 ml以上；血肿量未满足以上量，但有意识障碍，并有恶化的趋势。

1.5 手术方法

本组通过血肿位置和血肿量分析进行手术的选择，手术前以1%的利多卡因进行局部头皮麻醉，以血肿腔中央位置对应的头皮点为手术中心点。对于幕上血肿量>40 ml，并有意识障碍的患者，采用开瓣血肿清除术，术中若颅内压正常，可保留硬脑膜完整或对其修复，回纳骨瓣；若术中出现颅内压升高，打开硬脑膜，同时扩大骨窗，采用去骨瓣减压术，骨瓣去除后，对钛网就行修补。幕上幕下及幕下型，采用幕下或幕上下开颅清除血肿，术中血压正常者，处理同于幕上血肿量>40 ml的方法，对于颅内压升高的患者，打开硬脑膜进行降压。血肿量约为30 ml的患者，采用颅骨钻孔装置，尿激酶引流。血肿量<30 ml的患者，直接在床边行颅骨锥孔。

2 结果

2.1 手术方法

由于患者血肿位置和血肿量不同，所采用的方法也不同，具体分布见表1。

表1 手术方法分布表（n）

2.2 手术治疗效果

96例患者中存活89例，存活率为92.71%，死亡7例，死亡率为7.29%，随访0.5年，在89例存活者当中，采用GCS评定，痊愈79例，轻残4例，中残3例，重残2例，植物生存1例，痊愈率为88.76%，见表2。

表2 患者治疗结果（n）

3 讨论

脑外伤所致硬膜外血肿常是由于伤后血聚集于颅骨内板和硬膜之间，为常见的颅内血肿之一，占外伤性颅内血肿的20%左右[3]，血肿多位于着力部位脑凸面和对冲部位的额底部、颞顶部和对冲部位。硬膜外血肿常伴有多处并发伤，如脑挫裂伤、脑内血肿，若不及时处理，轻则导致恶性脑水肿，重则死亡。

临床对于血肿量少，症状轻并稳定的患者，常采用保守治疗，通常用脱水剂，但在治疗中需要的脱水剂剂量大，而且血肿吸收慢，药物起效期长，因此治疗周期也长，对于变化比较快的硬膜外血肿来说，增加了患者的危险性和经济负担，还有可能由于血肿无法吸收药物，而发生钙化，导致较大血肿发生囊性病变，对脑组织产生局部压，继而引发继发性脑损伤，甚者导致脑膜瘤[4]。而手术治疗见效快，能迅速地清除血肿，稳定病情，减轻患者的痛苦，因此临床对于硬膜外血肿一般选择手术治疗。

由于硬膜外血肿的位置和血肿量不一样，因此所采用的手术方法也各有差别。①骨瓣开颅血肿清除术，是传统的使用最为广泛的手术方式，能够彻底将血肿清除，止血效果好，同时能够通过硬膜下探查，全面了解病情。值得注意的是，在清除血肿后，硬膜张力仍处于较高水平，此时可以切开硬膜进行探查，若发现硬膜下显示蓝色，则表明有血肿存在，应给予立即清除，同时注意颅内压升高情况，并对症处理。对幕上血肿量>40 ml，并有意识障碍的患者可采用此方法，本组共有21例采用此手术。②骨窗开颅术血肿清除术，近年来临床应用最多，虽然具体操作方法与骨瓣开颅术相同，但疗效可靠，虽然维持技术的日益提高，微创小骨窗开颅术更体现出其优越性。③钻孔引流术主要用于急性硬膜外血肿的紧急救治，为下步治疗争取更多的时间。虽然有不少文献报道指出，通过注入引流管，注入尿激酶，反复多次引流，能够达到比较理想的治疗效果，但此方法穿刺较为盲目，血肿清除速度慢，而且对再出血难以控制，虽然尿激酶具有溶解血肿的作用，其溶解是通过作用于纤维蛋白溶解酶原，使其转化为纤维蛋白溶解酶，再通过酶对血肿进行溶解[5]，因此速度比较慢，本组中血肿量少，病情比较稳定的采用此方法。

从表2中可以看出，通过对症采用手术方法，明显提高了患者的存活率，进一步告诫在治疗时，应根据患者的实际情况采用对应的治疗方案，方可达到理想的效果。

[1]Peterson OF,eaperson JO.Extradural hematomas,measurement of aise by volume summation[J].CT scaning neruoradiology,1984,26(5):363-367.

[2]李联忠,桃幕圣.脑与脊髓CT、MRI诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2001:229.

[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:332-334.

[4]杨学旺,陈淳.外伤性硬膜外血肿治疗分析[J].中国社区医师:综合版,2010,11(9):90-91.

[5]付强.外生性硬膜外血肿58例治疗分析[J].中国社区医师,2009,10(15):185.

R651.1+5

C

1674-4721（2010）11（c）-180-02

2010-09-06）