67例肺结核继发肺部真菌感染的临床分析

刘苏萍

武警西藏边防总队后勤部，西藏 拉萨 850000

结核病是严重威胁我国人民健康的疾病之一，我国约有451万活动性肺结核患者，每年死于结核病者达13万人[1]。肺结核患者营养情况差、细胞免疫功能降低、肺组织及支气管结构均有不同程度的破坏，呼吸系统防御功能降低，易受到各种致病因子的侵袭。本文通过对2008年2月～2009年1月在本院治疗的67例肺结核继发真菌感染的患者资料进行临床分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

67所有患者均连续3次痰液真菌涂片染色镜检和(或)培养均阳性。其中男性46例，女性21例，年龄28～79岁，平均52.2岁，其中年龄大于65岁的有27(40.30%)例，初治病例12（17.91%）例，复治病例55例(82.09%)；浸润型肺结核45例(69.16%)，空洞型肺结核14（20.90%）例，慢性纤维空洞型肺结核7（10.45%）例，血行播散型肺结核1（1.49%）例。67例肺结核中伴有肺外结核23例(34.33%)，其中结核性胸膜炎11例，结核性脑膜炎5例，支气管内膜结核4例，淋巴结结核、脑结核球及骨结核各1例。67例患者均伴有基础疾病，见表1。其中各系统疾病有交叉，并发呼吸系统疾病者最多32(43.24%)例，消化系统次之25（33.78%）例。

1.2 临床表现

患者主要表现呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、发热等。症状持续不缓解或症状好转后再次加重，痰粘稠，有拉丝现象。67例患者均有发热、咳嗽、咳痰等症状，其中体温＞38.5℃者49例(73.13%)，口腔出现白斑3例，咯血24例，气短31例，胸痛30例，消瘦44例，肺部闻及干湿性罗音61例(91.04%)。

1.3 痰真菌检查

对疑有真菌感染者，进行痰和(或)胸水培养，并送痰和(或)胸水涂片找到同一种真菌丝，每种标本连续送检三次以上。取痰方法：清晨用双氧水漱口后，深咳出肺部中痰[2](其中有11例经支纤镜取痰)，痰检结果见表1。

表1 67例患者痰真菌培养菌种分类

2 治疗与结果

本组患者均曾接受抗生素和抗结核治疗。抗结核化疗初治病例主要用2HRZE-4HR方案(H-异烟肼、R-利福平、E-乙胺丁醇、Z-吡嗪酰胺)联合抗结核，前2个月强化期四联，后4个月巩固期二联。复治病例主要用HKVPL方案(异烟肼、卡那霉素、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠、利福喷丁)方案。对于Ⅱ型、Ⅴ型肺结核，本组加用强的松或地塞米松治疗。呼吸困难者给予输氧，胸腔大量积液的予胸穿抽液，确诊合并肺部真菌感染后，都采用抗真菌治疗。

白色念珠菌感染应用氟康唑、酮康唑、5-Fc(氟孢嘧啶)、大蒜素等抗真菌药，治疗13～56d。对长期应用广谱抗生素的病人适当调整其用药，并加用免疫增强剂如白介素、胸腺肽等。

治疗结果：结核病痰抗酸菌阴转56例，阴转率为83.58%，白色念珠菌感染均得到彻底控制。67例肺结核合并真菌感染者死亡2例(3.00%)

3 讨论

肺结核是一种慢性消耗性疾病，机体细胞免疫功能低下，病情较重的肺结核病人往往由于肺部结核病变广泛，常伴有干酪坏死及空洞等，使局部抵抗力降低。随着广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，真菌感染日益增多，其中呼吸系统真菌感染占首位，而白色念珠菌是肺部真菌感染中最常见的，占肺部真菌感染的80%～90%[3]。本组对67例肺结核并肺部真菌感染患真菌培养结果分析，显示白色念珠菌仍是最常见的感染真菌，其次为光滑念珠菌和热带念珠菌、毛霉菌。

3.1 真菌感染的危险因素

①免疫力下降：肺结核是慢性病，而且多伴随有其他系统疾病，本组患者中以呼吸系统疾病最多(43.24%)，长期的慢性病消耗导致机体免疫功能降低，T淋巴细胞数量和(或)功能下降，抵抗外来正常菌群的功能下降，使得真菌可以繁衍。②正常组织结构破坏：肺结核患者多伴有支气管黏膜上皮受损，气道反应性增高，导致其净化作用减退，口咽部的真菌易于下行，侵犯肺组织。③菌群失调：结核病患者均大量使用抗生素，以广谱高效为主，且大多联合用药。这些抗生素在抗结核的同时具有抗普通细菌的作用，加之肺结核常继发普通细菌感染，而且多种细菌混合感染亦较常见，故易导致菌群失调。

3.2 肺结核合并肺部真菌感染患者的特点

从本组调查中发现肺结核并发真菌感染有以下特点：①患者年龄偏大。②多伴随有其他疾病，以呼吸道疾病居多，肝炎，糖尿病，胰腺炎其次。③肺结核病史较长，一般都有数月或数年之久。④肺结核的病情较重，以浸润型和慢性纤维空洞型为主。⑤肺结核继发真菌感染后，咯血症状较多见。⑥多有继发真菌感染的诱因，如应用多种抗生素治疗，长期应用皮质激素或免疫抑制药。

3.3 67例肺结核并发真菌感染者临床分析中的启示

①对不明原因的顽固性咳嗽、发热、咯血及口腔粘膜溃疡，需及时做痰培养及咽拭子。②严格遵守抗生素的使用原则，选择敏感抗生素，联合用药。③结合病患者要定期做痰培养及时发现真菌感染。④注意激素的剂量、用药时间及方法。⑤增强患者体质加强锻炼，增强免疫力。

肺部真菌病多为机会感染，为此要求我们提高对疾病进行综合分析的能力，合理使用抗生素、免疫抑制剂等药物，特别要重视老年患者，最大限度地预防肺部继发真菌感染。

[1]张红，丁兵，刘阿玲.肺结核合并真菌感染[J].临床肺科杂志，2005：451-452.

[2]叶任高.内科学(第5版)[M].北京：人民卫生出版社，2002：74-76.

[3]李锡莹.肺真菌感染.见：何礼贤主编.肺部感染性疾病[M].上海：上海医科社，1996：166-167.