度洛西汀对持续性躯体形式疼痛障碍的作用

黄美珍,潘学武,曾为群,谢 玲

(1.江西省宜春人民医院 心理科,2.江西省宜春市第三人民医院,江西 宜春 336000)

持续性躯体形式疼痛障碍在普通人群中的终生患病率高达5.4%[1],是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生,病人过度关注疼痛,但并不存在可以解释疼痛及其强度的证据。使用止痛剂、麻醉剂或镇静剂也属反指征,因为它们很易导致药物依赖,而疗效不佳。使用抗抑郁剂问题较少,不会引起依赖,副作用也小,一些对照研究证实了抗抑郁剂对慢性疼痛的疔效[2]。

多虑平治疗持续性躯体形式疼痛障碍,通过缓解焦虑起效,国内有报道其两周内有效率为87%,但多虑平副作用较多,常见的副作用有震颤、多汗、视物模糊、口干、心电图异常等[3]。度洛西汀(duloxetine)是一种5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取的强效、高度特异性双重抑制剂。对抑郁症患者的躯体症状能起到明显的缓解作用[4]。

本文观察了度洛西汀肠溶片(奥思平)对持续性躯体形式疼痛障碍的作用,取得较好效果,并与多虑平的疗效和副作用进行了比较,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象来自2008年2月～2009年9月宜春市人民医院心理科及宜春市第三人民医院就诊患者,入组标准为:(1)符合中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD—Ⅲ)持续性躯体形式疼痛障碍诊断标准;(2)持续、严重的疼痛,不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释;(3)情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生;(4)经检查未发现与主诉相应的躯体病变;(5)既往无高血压病史。符合症状标准至少已6个月[5]。共收集病例 80例,其中男性22例,女性58例;年龄最大65岁,最小20岁,平均(42.13±12.45)岁。文化程度:文盲2例,小学10例,初中18例,高中15例,大专及以上35例。疼痛病程:最长10年,最短6个月。

患者在心理卫生门诊确诊之前曾去过2家,3家及3家以上其它综合医院门诊治疗者分别为8例(10%)、24例(30%)和40例(50%)。

1.2 方法

对入组的80例患者采取随机双盲对照研究,最近2周没有服用过三环类及其它抗抑郁药者直接进入治疗,有服用史的停药l周清洗。研究组给予盐酸度洛西汀肠溶片(商品名:奥思平,20mg/片,上海中西制药有限公司)治疗,开始剂量每天晨起空腹口服20mg,2周内加至每天晨起空腹口服60mg。对照组采用多虑平治疗,开始25mg,2次/d,2周内加至100～300mg/d。个别睡眠障碍患者根据病情可适当给予阿普唑仑0.4～1.2mg,睡前服用。在治疗前及治疗第8周末分别采用医学结局研究用疼痛量表(MOSPM)评定疗效、副反应量表(TESS)评定不良反应。全部病例在统计分析后进行揭盲。两组病例的性别、年龄、文化程度构成,经检验差异无显著性(P＞0.01)。

1.3 疗效评定

临床疗效评定:采用MOSPM,于治疗前、治疗第8周末评定疗效,以减分率[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100]为评定指标,其中减分率＜25%为无效,26%～50%为进步,51%～74%为显著进步,≥75%为痊愈。

所有评定者均为精神科专业医师,且经过统一培训,量表的一致性测试Kappa值为0.78。

1.4 统计学处理

所有数据应用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析处理。两组间计量数据以(±s)表示,采用t检验。计数资料的比较用卡方检验。

2 结 果

2.1 疗效

治疗8周末两组疗效评定见表1～2。治疗8周末治疗组和对照组显效率分别为65%和59.5%,两组间差异无显著性(P＞0.01)。对照组1例出现严重口干、1例出现视物模糊不能忍受,1例出现嗜睡而中断治疗。两组在治疗前后MOSPM总分均显著降低,且疼痛产生的影响、疼痛影响的天数、疼痛严重程度治疗前后差异均具有显著性(P＜0.01)。治疗前研究组与对照组之间、治疗后研究组与对照组之间的MOSPM总分、疼痛产生的影响、疼痛影响的天数、疼痛严重程度差异无显著性(P＞0.01)。

表1 两组疗效比较

表2 两组治疗前后MOSPM评分的比较(±s)

表2 两组治疗前后MOSPM评分的比较(±s)

与治疗前比较:1P＜0.01

治疗前研究组(n=40) 对照组(n=37)治疗后研究组(n=40) 对照组(n=37)总 分 84.18±12.32 83.87±13.21 31.24±14.531 34.65±13.951疼痛产生的影响 4.19±0.81 4.36±0.63 1.21±0.811 1.42±0.791疼痛影响的天数 23.50±7.23 25.41±6.24 5.28±4.321 6.54±3.981疼痛严重程度 9.12±2.36 9.18±2.68 2.86±1.481 3.57±1.981

2.2 不良反应

度洛西汀组出现不良反应16人次,常见恶心、呕吐、便秘等胃肠道不良反应。但仅为轻至中度,通常呈一过性,一般能耐受,继续治疗可减轻或自行消失。治疗结束时实验室复查均无明显异常。多虑平组出现不良反应91人次。度洛西汀组在口干、嗜睡、心电图异常、视物模糊方面的副反应远低于多虑平组,且有显著性差异(P＜0.01)。

表3 两组药物不良反应比较

3 讨 论

在服用度洛西汀肠溶片(奥思平)治疗的患者10 d后,所有患者的疼痛症状都出现好转。而且随着时间的延长,抑郁焦虑症状也明显减轻,且患者的疼痛强度、疼痛产生的影响以及疼痛影响的天数均显著下降,与多虑平组疗效相当;度洛西汀组出现不良反应l6人次,多出现在治疗早期,与药物剂量相关,仅为轻至中度,可在继续用药的1周至1月内自行缓解或消失,不会继续恶化。所有患者在8周内均未出现严重的口干、便秘、心律失常等心血管及抗胆碱能副作用,患者依从性高。多虑平组出现不良反应91人次,口干、嗜睡、视物模糊、心电图异常等抗胆碱能及心血管副作用均明显高于度洛西汀组,且3例因出现严重副反应而中断治疗,继续治疗的也常因副反应反复纠缠医生要求换药治疗,医生均给予耐心详细的解释,同时鼓励病人忍受药物的副反应而使得患者愿意继续治疗,浪费了很大一部分医疗资源。

有研究发现,疼痛阈值下降与突能间隙的5-羟色胺水平下降有关,而单用抗焦虑药物对持续性躯体形式疼痛障碍无效。度洛西汀很可能是通过增强5-羟色胺和去甲肾上腺素的功能来实现对此类疾病疼痛的治疗[4]。

躯体性躯体形式疼痛障碍患者常伴有焦虑、抑郁、失眠等症状,且与躯体症状互为因果,形成恶性循环[6]。笔者认为单纯心理治疗起效较慢,抗抑郁药宜尽早使用。另外,该类患者对药物副反应非常敏感,他们一直超敏化地注意着自己身体的感受。因此,应尽可能使用副反应少的药物,通常需要从低剂量开始用药,然后再逐渐加量到可以耐受的治疗量范围。

度洛西汀是5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取抑制剂,可提高疼痛阈值,具有抗焦虑和抗抑郁双重作用,副反应少,患者耐受性好。

因此,我们认为用度洛西汀肠溶片(奥思平)治疗持续性躯体形式疼痛障碍疗效显著,起效快,安全性高,依从性好,同时避免了医疗资源的过度消耗,降低了医疗费用。为临床医师治疗持续性躯体形式疼痛障碍开辟了一条新的治疗途径,值得推广。

[1]Graber H J,Meyer C,Hapke U.Somatoform pain disorder in thegeneral population[J].Psychother Psychosom,2003,72(2):88-94.

[2]Bailet J.躯体形式疼痛障碍的行为治疗:案例分析[J].德国医学,1998,15(4):221-223.

[4]David JG.度洛西汀在糖尿病患者神经痛中的应用[J].史妙,译.中国疼痛医学杂志,2005,11(6):348.

[5]中华医学会精神科分会.CCMD-Ⅲ[M].济南:山东科学技术出版社,2001:112-113.

[6]李枯,李进,孙学礼.躯体形式障碍治疗研究现状[J].华西医学,2O07,22(3):648.