沙美特罗氟替卡松粉吸入剂联合BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效观察

李 吉吉,杨 密,朱应群,何龙培,李志英

(长沙市第三医院,湖南 长沙 410015)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种严重危害身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。在COPD诊治指南中,对中重度COPD稳定期的治疗包括运动康复、氧疗、药物治疗等[1]。在众多研究中,双水平气道正压通气(BiPAP)治疗也有一定疗效。沙美特罗(salmeterol)是长效β2受体激动剂,通过激活细胞内腺苷酸环化酶,催化ATP转化为cAMP,进而增加cAMP浓度,使支气管平滑肌能长时间保护舒张,并增加FEV1[2]。沙美特罗除了具有明显的支气管扩张作用外,尚可抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞脱颗粒,使炎性介质组胺、白三烯及前列腺素等释放减少,抑制炎性反应,改善COPD患者的肺功能。氟替卡松(fluticasone)是一种糖皮质激素,可作用于气道炎症的多个环节,抑制多种炎症细胞的活化和炎症因子的生成,预防气道重塑,是最有效的控制气道炎症的药物。沙美特罗氟替卡松粉吸入剂是沙美特罗和氟替卡松组成的复方制剂,用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗。长期规则应用可预防和减轻症状,增加运动耐力,减少急性加重频率,改善生活质量[3]。本研究采用随机对照试验方法,对中重度COPD合并高碳酸血症的患者(稳定期)予以沙美特罗氟替卡松粉吸入剂联合BiPAP治疗的临床疗效进行了研究。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2005年9月～2009年2月在我科诊治的中重度COPD合并高碳酸血症的患者(Ⅲ-Ⅳ级稳定期)62例,随机分为3组,A组21例,男16例,女5例,年龄60～76岁,平均年龄(68.0±10.1)岁,病程8～30年,平均(21.0±6.7)年,体重指数(23±4)kg/m2;B组20例,男15例,女5例,年龄59～78岁,平均年龄(69.0±12.0)岁,病程9～32年,平均(23.0±5.4)年,体重指数(25±6)kg/m2;C组21例,男 17例,女4例,年龄61～80岁,平均年龄(70.0±8.9)岁,病程7～31年,平均(22±4.3)年,体重指数(24±7)kg/m2,3组患者的年龄、性别、身高、体重、体重指数、COPD病程及病情严重程度等方面比较均无统计学差异(P＞0.05),具有可比性。所有病例符合中华医学会呼吸病学分会COPD的诊断标准[1],并排除急性心肌梗塞,神经肌肉病变,胸廓畸形等疾病。研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

A组每日经鼻导管给氧治疗12～20 h,吸氧流量1～2 L/min,治疗6周。B、C组均用BiPAP治疗加氧疗,每日使用BiPAP呼吸机(BiPAP Synchrony S/T INTL,德国产)治疗4 h,2次/d,同时经呼吸机给氧4～5 L/min。患者戴合适的鼻罩或面罩,通气模式选择S/T模式。压力设置:吸气压力 15～20cmH2O,吸气压力从8～10cmH2O开始,逐渐增加吸气压力至个人耐受水平。呼气压力4～6 cmH2O。注意监测人机配合情况,是否呼吸困难,避免漏气。呼吸机间期予以鼻导管给氧8～12 h/d,吸氧流量1～2 L/min,治疗6周。C组同时加用沙美特罗氟替卡松粉吸入剂(50 μg/250 μg,商品名:舒利迭,葛兰素史克公司),每次1吸,2次/d,患者在医务人员指导下掌握正确吸入方法,并于吸入后注意漱口。3组患者均进行相应的肺康复训练,每日进行10 min呼吸体操锻炼,包括腹式呼吸锻炼,缩唇呼吸,扩胸,上肢摆动,下蹲,弯腰。同时每周3次步行锻炼,每次进行15 min,运动在医护人员指导下进行,采取循序渐进的方法,如患者觉气促明显,可待症状缓解后再进行。在本研究期间患者均予化痰止咳治疗。

1.3 临床指标观察

在治疗前及治疗 6周后测定肺通气功能(CHESTGRAPH H1-101肺功能仪,日本产),主要观察FEV1、FVC与FEV1%等指标;血气分析变化(Pa-CO2,PaO2);测6 min步行距离;圣乔治呼吸问卷(The STGEORGE′SRespiratory Questionnaire,SGRQ)评分 。

1.4 统计学分析

2 结 果

在研究过程中,A组有1例因COPD急性加重退出研究,3组共有61例完成研究,其中A组20例,B组20例,C组21例。

2.1 治疗前后肺通气功能的变化

3组患者治疗前FEV1、FVC、FEV1%比较无统计学意义(P＞0.05)。B、C组治疗 6周后FEV1、FEV1%较治疗前增加(P＜0.05),C组优于B组(P＜0.05)。A 组治疗前后FVC、FEV1、FEV1%变化均无统计学意义(P＞0.05)。3组患者治疗6周后PaO2均较治疗前提高(P＜0.05),其中B、C组治疗后PaCO2与治疗前比较明显降低(P＜0.05)。见表1。

2.2 治疗前后6 min步行距离、SGRQ评分的变化

3组患者经肺康复治疗后6 min步行距离均有明显提高(P＜0.05),3组间指标比较,B、C组优于A组,C组优于B组(P＜0.05)。B、C组SGRQ评分治疗后较治疗前明显改善(P＜0.05)。见表2。

表1 3组治疗前后血气分析、肺功能的比较

表2 3组治疗前后6 min步行距离的比较

3 讨 论

稳定期COPD患者的康复治疗常选择长期氧疗,运动康复治疗等,但中重度COPD(稳定期)患者多存在呼吸肌疲劳,通气/血流失调,因此导致低氧血症,高碳酸血症[4]。单纯氧疗不能解决呼吸肌疲劳问题,并有可能使PaCO2进一步升高。

BiPAP呼吸机为双相气道正压支持通气,能起到呼气末正压作用,增加功能残气量,防止肺泡萎陷,提高机体的氧分压,促进CO2的排出[5]。同时经鼻/面罩正压通气可使疲劳的呼吸肌得到休息,从而改善呼吸肌的功能。而在目前无创通气对COPD疗效研究中,肺通气功能测定研究的结论差别较大,对动脉血气的影响较为肯定[6-7]。

本研究中,中重度合并高碳酸血症COPD患者,6周的单纯长期氧疗PaO2较治疗前提高,但对高碳酸血症无改善及肺通气功能没有改善作用。应用BiPAP治疗、沙美特罗氟替卡松联合BiPAP治疗,PaO2较治疗前也有明显提高,并且疗效优于单纯氧疗;FVC、FEV1、FEV1%及SGRQ评分较治疗前明显改善,PaCO2与治疗前比较有明显下降。其中在各项指标改善方面,沙美特罗氟替卡松联合BiPAP治疗要优于BiPAP治疗。

6 min步行距离是以患者6 min内步行的最大距离为评价指标。是一种简单易行、重复性好、具有较好耐受性、更能反应日常活动能力的方法。本研究结果显示,在同等强度运动康复训练下,3组患者运动耐力都有改善。应用BiPAP治疗、沙美特罗氟替卡松联合BiPAP治疗优于单纯氧疗,而沙美特罗氟替卡松联合BiPAP治疗要优于BiPAP治疗。

综上所述,对于中重度合并高碳酸血症的稳定期COPD患者,沙美特罗氟替卡松联合BiPAP进行肺康复治疗明显优于单纯氧疗、BiPAP治疗,它能改善肺通气功能及呼吸困难,提高运动耐力,是一种有重要应用价值的COPD康复治疗方法。

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核与呼吸杂志,2007,30(1):8-17.

[2]Rabe K F,Hurd S,Anzueto A,etal.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obst ructive pulmonary disease:GOLD executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med,2007,176(6):532-555.

[3]Jenkins C R,Jones P W,Calverley P M,etal.Efficacy of salmeterol/fluticasone propionate by GOLD stage of chronic obstructive pulmonary disease:analysis from the randomised,placebo-controlled TORCH study[J].Respir Res,2009,10:59.

[4]朱蕾,钮善福.机械通气[M].上海:上海科技技术出版社.2版.2007:30-36.

[5]李亚清,严建平,王宏,等.经口鼻型双水平气道正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效[J].实用医学杂志,2007,23(12):1815-1817.

[6]Toledo A,Borghi-Silva A,Sampaio L M,etal.The impact of noninvasive ventilation during the physical training in patients with moderateto-severe chronic obstructive pulmonary disease(COPD)[J].Clinics,2007,62(2):113-120.

[7]Bruge P,Jabre P,Dru M,etal.An observational study of noninvasive positive pressure ventilation in an out-of-hospital setting[J].Am J E-merg Med,2008,26(2):165-169.