益气养阴清热解毒法联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎及对 T细胞亚群和免疫学指标的影响*

戴 琦 郭小秋 陈昆山 江西中医学院附属医院消化科(南昌 330006）

益气养阴清热解毒法联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎及对 T细胞亚群和免疫学指标的影响*

戴 琦 郭小秋△陈昆山▲江西中医学院附属医院消化科(南昌 330006）

目的:观察益气养阴、清热利湿法配合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎及对 T细胞亚群和免疫学的影响。方法:采用益气养阴清热利湿方剂(半边莲、黄芪、丹参、灵芝、北沙参、首乌、当归、白术、旋覆花、虎杖等）配合西药拉米夫定治疗本病 80例,并设对照组观察 T淋巴细胞亚群、YMDD变异株阳性、B淋巴细胞亚群、外周血瘦素水平。结果:治疗组较对照组CD3、CD4、CD4/CD8均有一定程度的增加(P ＜0.05）。治疗组 HBeAg、HBV-DNA定量水平均下降,与对照组比较差异显著(P＜0.05）;治疗组 YMDD变异株阳性率下降,与对照组比较差异显著(P＜0.05）。治疗组血清瘦素水平下降,与对照组比较差异显著(P＜0.01）;治疗组 B淋巴细胞数上升,与对照组比较差异显著 P＜0.01）。结论:益气养阴、清热利湿法联合拉米夫定治疗乙肝能明显使患者血中 CD3、CD4、CD4/CD8增加,提高机体免疫力,从而有效抑制或间接排除 HBV,明显降低血清中 HBeAg和 HBV-DNA含量,YMDD的突变率下降,从而在一定程度上使 HBeAg和 HBV-DNA阴转,其机理可能与降低慢性乙肝患者血清瘦素水平有关。

2007年 6月至 2009年 6月,笔者采用益气养阴,清热利湿祛浊,疏肝活血养血等配合西药拉米夫定治疗慢性乙型肝炎 80例,并设对照组观察乙肝指标及免疫学指标的变化情况,取得了较好的疗效,现报道如下。

临床资料本组 120例均为本院门诊病例,诊断符合 2000年 9月西安全国第十次病毒性肝炎及肝病学术会议修订的《病毒性肝炎诊断标准》,合并其他肝炎病毒感染、糖尿病、心肺肾疾患,HBV感染家族史的病人不列入本研究范围内。本组男 82例,女 38例;年龄 18～65岁,平均年龄 33.0± 8.4岁。随机分为治疗组和对照组,治疗组 80例,轻度 44例,中度 30例,重度 6例。对照组 40例,轻度 24例,中度 12例,重度 4例。两组病人的年龄、性别、病程、病情等均具有可比性(P＞ 0.05）。

治疗方法益气养阴、清热利湿剂基本处方组成:半边莲、黄芪、丹参各 30g,灵芝、北沙参、首乌、当归、白术、旋覆花、虎杖、陈皮、甘草各 10g,加减:黄疸加茵陈、栀子各 10g,赤芍 20g;便结加大黄 3～ 10g;便溏加薏米 30g,苍术 10g;腹胀加苍术、白蔻仁、厚朴各10g;两胁胀痛加川楝子、玫瑰花各 10g;湿热毒甚加土茯苓 20g,红紫草 10g;胃口差加麦芽、山楂各 10g;脾大加莪术 10g,田七 3g等。

治疗组服用拉米夫定 100mg/d,加服益气养阴、清热利湿剂 1包,2次 /d,温开水送服。对照组服用拉米夫定 100mg/d,温开水送服。两组均以 3个月为 1个疗程,治疗观察 4个疗程。两组病人基础治疗相同,均给予肌苷、维生素 C等辅助治疗药物,但均不得给予专门保肝降酶药物或抗病毒药物。

指标检测方法 于清晨抽取空腹静脉血 8mL,离心后取血清置-80℃冰箱保存,统一待检。T淋巴细胞亚群检测采用流式细胞术,试剂盒由武汉生物技术研究所提供,操作均按说明书。 HBV-DNA定量检测用PCR荧光法,试剂购自上海复星有限公司,由专人负责检测并严格按照说明书操作;BECKMAN COULTER全自动发光仪检测 YMDD变异株;酶联免疫吸附试验(ELISA）检测血清瘦素,试剂由深圳晶美生物工程有限公司提供,操作均按说明书。

疗效标准按卫生部药政局颁发的《中药新药治疗病毒性肝炎临床研究指导原则》制定的慢性乙型肝炎疗效评判标准,分为临床治愈、显效、有效、无效。临床治愈:主要症状消失,肝脾肿大消失或回缩,肝区无明显压痛和叩痛;肝功能各项检查均恢复正常,HBeAg、HBV-DNA转阴;显效:主要症状基本消失,肝脾肿大回缩,肝区无明显压痛;肝功能各项检查基本恢复正常,乙肝病毒标志物无变化;有效:主要症状明显改善或消失,肝脾肿大回缩或稳定不变;肝功能各项指标下降 50%以上;无效:未达到上述有效标准。

治疗结果2组 T细胞亚群含量比较 慢性乙型肝炎患者治疗组 T细胞亚群 CD3、CD4;CD4/CD8则显著地高于对照组,两者之间有统计学差异(P＜0.05）,见表 1。

表1 慢性乙型肝炎病人治疗前后外周血T淋巴细胞亚群的变化(±s）

表1 慢性乙型肝炎病人治疗前后外周血T淋巴细胞亚群的变化(±s）

注:与对照组相比较,△P＜0.05。

组 别 n CD3(%） CD4(%） CD8(%） CD4/CD8(%）对照组 40 51.2± 6.2 32.4± 3.3 29.1± 3.9 1.1± 0.2治疗组 80 75.2± 6.3△ 43.4± 3.9△ 27.6± 3.8△ 1.4± 0.5△

2 组血清瘦素水平及 B细胞比较慢性乙型肝炎患者治疗组瘦素及 B细胞数显著地高于对照组,两者之间有统计学差异 (P＜0.01）,见表 2。2组 HBV检测情况比较 慢性乙型肝炎患者治疗组 HBeAg阴转率瘦素高于对照组,两者之间有统计学差异(P＜0.05）;HBV-DNA(pq/mL）及 YMDD变异株阳性率低于对照组,两者之间有统计学差异(P＜0.05）,见表 3。

表2 慢性乙型肝炎病人治疗前后外周血B细胞、瘦素水平的变化(±s）

表2 慢性乙型肝炎病人治疗前后外周血B细胞、瘦素水平的变化(±s）

注:与对照组相比较,△P＜0.01。

组 别 n 瘦素(ng/mL） B细胞(%）对照组 40 5.9± 3.3 14.5± 4.9治疗组 80 13.6±4.5△ 38.5±6.4△

表3 慢性乙型肝炎病人治疗前后 HBV检测情况

讨论在中国,约有 1.2亿人携带 HBV,无症状 HBV携带者发展为慢性乙型肝炎者高达 33.6%。慢性乙型肝炎的治疗目标为长期抑制病毒,延缓疾病进展。抗病毒治疗是治疗慢性乙型肝炎和防止肝炎复发的关键。腺嘌呤核苷类似物可以有效抑制 HB VDNA复制,使 ALT正常化,促进 HBeAg阳性患者的血清转换,延缓疾病进展成肝硬化及肝癌。拉米夫定可以做为抗病毒治疗的一线药物,对HBeAg阳性、HBeAg阴性均有明显的疗效。其适应证广,可以用于终末期肝病患者和肝移植术后患者。同其他核苷类药物一样具有疗程不确定性特点,但至少 48周以上,过早停药易于出现病毒学、血清学和生化的反弹。[1]但拉米夫定抗乙肝病毒治疗,会产生耐药变异出现,故近几年来在中西医结合方面作了大量的研究和探索[2,3]。

瘦素是肥胖基因(ob基因）的编码产物,主要由脂肪细胞表达,通过与瘦素受体(ob-R）结合而发挥生物学作用,具有中枢性抑制摄食的作用,可使体重下降,尚与组织细胞的氧化应激、脂质代谢和内皮细胞功能调节有关[4,5];通过 JAK/STAT通路途径介导信号传递,作用于中枢和外周的多个位点,影响机体许多生理系统及代谢通路,具有广泛的生物学效应。自Potter等发现活化的肝星状细胞中瘦素 mRNA和蛋白质合成增加之后 ,瘦素与肝脏疾病的关系逐渐引起重视。Gwakal在体内实验中也证实活化的肝星状细胞(HSC）可以生成瘦素,他们还利用硫代乙酰胺(TAA）构建肝纤维化模型,发现 ob/ob小鼠肝结构正常,无纤维化发生,而对照组肝纤维化明显,瘦素与 TAA合用于 ob/ob小鼠后,也出现明显肝纤维化,提示瘦素可能通过诱导 HSC活化,促进 HSC的增殖和抑制其凋亡,进而促进肝纤维化的形成,并观察到慢性肝病时血清瘦素水平的不一 ,在一定程度上反映了肝脏功能的异常改变[5,6]。已有文献报道,慢乙肝患者血清瘦素水平明显高于对照组,而且与肝功能中 ALT、TBil生化指标呈现明显的正相关。其原因可能由于肝脏的炎症反应 ,TNF-α、IL-12等炎性因子分泌增多。这些炎性因子作用于脂肪组织使瘦素分泌增多,同时瘦素又增强淋巴细胞的作用及巨噬细胞的吞噬能力,刺激巨噬细胞分泌 TNF、IL-6、IL-12等炎性因子,从而进一步促进肝细胞变性坏死。外周血 B细胞和 T细胞能对机体免疫功能起到维持和调节作用,可通过对抗原识别、处理、递呈引起多种细胞因子同多种细胞之间的网络联系,构成维持免疫功能的生理平衡。正常机体内各种 T细胞亚群相互作用,维持正常机体的免疫功能;若某一细胞亚群的数量和功能发生异常,机体会出现免疫功能的紊乱,发生一系列的病理变化,并导致 B细胞抑制作用的减弱。病毒性肝炎病人 T细胞介导的特异性细胞免疫功能及巨噬细胞参与的非特异性细胞免疫功能均降低,其发病机理及病情进展与免疫功能和免疫调节紊乱有关。文献报道,病毒性肝炎病人升高的 T细胞主要是细胞毒T细胞,其在清除病毒的同时也杀伤受病毒感染的肝细胞,引起肝细胞损伤。表明病毒性肝炎病人 T细胞免疫功能下降,T细胞调节功能失调,可能与肝损害的程度有关,并提示病毒性肝炎病人 T细胞介导的特异性免疫功能低下。有报道显示:CD3、CD4细胞数水平及 CD4/CD8比值的降低,可以增加 B淋巴细胞的分泌,使体液免疫亢进,形成的免疫复合物在补体激活的情况下出现黏附和沉积现象,从而使肝功能受损[8]。还有文献报道,慢性乙型肝炎患者外周血 B细胞数非常显著地高于正常人组 ,CD3、CD4、CD4/CD8又显著地低于正常人组,因此可以认为,慢性乙型肝炎的发病机制也有自身免疫机制的参与。综上所述,笔者认为检测慢性乙型肝炎患者血清瘦素水平和外周血B细胞、T淋巴细胞亚群水平的变化对其发病机制、临床诊断、指导临床用药均具有十分重要的临床价值。

中医学认为慢性乙型肝炎总体病机为肝胆湿热,正虚邪恋,引起气血阴阳失调所致,CHB患者旷日持久,邪盛正虚,必然暗耗肾精,致肝肾亏损。治疗主张以益气养阴为主,兼以清热利湿为辅,我科名老中医陈昆山在中医治 CHB的临证经验中,以肾虚、邪实立论,以益气养阴,清热利湿立法,做成院内制剂乙肝三阳方,达到调整阴阳,气血平衡的目的。方中北沙参、黄芪、灵芝、丹参、首乌、当归益气养阴,补而不滞;白术、旋覆花、虎杖、半边莲、陈皮、甘草清热利湿,解毒祛邪;总体以益气养阴为主,清热利湿为辅,共达扶正祛邪的目的。现代药理研究证实:黄芪、北沙参、灵芝、丹参能提高机体免疫力;当归有免疫调节作用,能增强吞噬作用,促进淋巴细胞转化;川芎嗪可提高球蛋白及T淋巴细胞的免疫作用;陈皮、虎杖对病毒有抑制作用。中医学认为慢性乙型肝炎主要病机为湿热毒邪与机体内因相结合而成。毒邪侵犯机体,正不胜邪,病邪内蕴,日久损及脏腑、气血,导致脏腑功能失调。药物组合从气、血、湿、瘀的病理机制,采取攻、补、调并用,达到扶正祛邪、邪祛正安的目的。诸药合用,清热利湿,疏肝理气,益气养阴,活血化瘀,健脾和胃,滋养肝肾,使化瘀而不伤正,清利而不伤阴,补中有行,补而不滞。本案研究观察证明,乙肝三阳方不仅能明显改善病人的临床症状、体征;有显著降低血清 ALT、AST的作用;能明显使外周血中 CD3、CD4、CD4/CD8,提高机体免疫力,从而有效抑制或间接排除 HBV,明显提高 HBeAg转换率,降低血清中 HBV-DNA的含量及 YMDD阳性率,一定程度上能使 HBeAg和HBV-DNA阴转,其机理可能与降低慢性乙肝患者血清瘦素水平有关,具体机制有待更进一步的研究。

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乙型肝炎 /中西医结合疗法 补益剂 /治疗应用 活血祛瘀剂 /治疗应用

R51

A

1000-7369(2011）01-0028-04

*江西省卫生厅中医药科研基金(2005L0024）

△江西中医学院附属医院药剂科(330006）

▲江西中医学院附属医院国医堂(330006）

(收稿 2010-08-07;修回 2010-09-05）