椎动脉-小脑后下动脉瘤的显微外科治疗

宁 波

山东泰安市中心医院神经外科 泰安 271000

椎动脉-小脑后下动脉瘤是指发生于小脑后下动脉起源于椎动脉及其远端的动脉瘤,临床相对少见,常易误诊。椎动脉、小脑后下动脉位置深,周围组织非常重要,手术风险很大,是神经外科手术治疗的难题之一。本文回顾性分析我院1998-06～2009-01间显微手术治疗椎动脉-小脑后下动脉瘤16例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男10例,女6例;年龄33～62岁。11例以出血为首发症状,其中8例表现为典型自发性蛛网膜下腔出血症状:突发头痛、恶性呕吐、不同程度的意识障碍,术前Hunt分级,Ⅱ级5例,Ⅲ级3例,3例表现为突发意识丧失,呼吸停止;5例表现为阵发性后枕部头痛,饮水呛咳,吞咽困难、共济失调、轻度偏瘫。

1.2 影像学检查 颅脑CT显示单纯后颅窝蛛网膜下腔出血6例,单纯第四脑室出血并发蛛网膜出血2例,全脑室出血并发蛛网膜出血3例,延颈交界处占位性病变3例,阴性2例。DSA检查示动脉瘤位于小脑后下动脉起源于椎动脉处5例,小脑后下动脉远端9例,阴性2例。3例行MRI检查示1例小脑蚓部占位性病变,2例表现为一侧延颈髓交界处占位性病变。

1.3 手术方式 根据动脉瘤的位置、大小、动脉瘤突起方向、椎动脉和小脑后下动脉的走行形态、瘤体距中线的位置等决定手术方式。枕下后正中开颅手术治疗10例,远外侧经髁手术治理6例。术中见:动脉瘤位于小脑后下动脉起源于椎动脉处6例,小脑后下动脉远端10例;囊性动脉瘤15例,夹层动脉瘤1例;动脉瘤直径0.5～2.5 cm。左侧动脉瘤9例,右侧7例。对小的或无血栓形成的动脉瘤直接夹闭,对于有血栓形成或大动脉瘤有占位效应者,夹闭并切除。夹层动脉瘤切开夹层动脉壁后,清除血栓后行血管成形术。

2 结果

15例囊性动脉瘤均完全夹闭;1例夹层动脉瘤切开夹层动脉壁后,清除血栓后行血管成形术。术后2周行DSA检查动脉瘤均消失,术后脑积水4例,颅内感染3例。术后随访12～66个月,8例无明显神经功能障碍,5例术前症状无改善,3例术后轻度偏瘫和吞咽困难。

3 讨论

椎动脉-小脑后下动脉瘤临床较少见,小脑后下动脉在颅内走行曲折、多变,是椎基底动脉分支最长的分支。文献报道椎动脉-小脑后下动脉瘤占颅内动脉瘤的0.5%～3%,占后颅凹动脉瘤的20%,女性较多见,女∶男为2.3∶1或3∶1[1-2]。但本组的 16例 VA-PICAC动脉瘤中,男性较多见,男:女为1.67∶1。大多数病人左椎动脉占优势,所以椎动脉-小脑后下动脉瘤左侧较多见,本组左侧:右侧=9∶7。

椎动脉-小脑后下动脉瘤的临床特点主要表现为:(1)蛛网膜下腔出血:＜10 mm的动脉瘤最易出血,本组10例＜10 mm动脉瘤均出血。(2)占位效应表现:造成脑干受压。表现为偏瘫、偏侧感觉障碍以及小脑共济失调等。本组3例患者出现脑干受压症状。(3)颅神经功能障碍:主要是后组颅神经受压,表现为饮水呛咳,声音嘶哑和吞咽困难。本组5例患者出现后组颅神经障碍。(4)CT和M RI诊断椎动脉-小脑后下动脉瘤有一定难度:Hudgins等[2]认为出血仅在Ⅳ脑室而鞍上桥前池和(或)中脑环池无出血是其典型的CT表现,但是这种典型的CT表现往往比较少见,本组患者只有2例(12.5%)有这种典型的影像学表现,多数患者表现为全脑的蛛网膜下腔出血,但是一般不同于颈内动脉系统动脉瘤出血影像学表现。患者脑室内出血最多见于Ⅳ脑室,使医生疏忽地认为因没有蛛网膜下腔出血而忽略动脉瘤的可能。因此,凡是Ⅳ脑室或(和)后颅窝蛛网膜下腔出血均应考虑小脑后下动脉瘤的可能。本组有1例患者单纯Ⅳ脑室出血并有少量后颅窝蛛网膜下腔出血,因为M RI表现符合海绵状血管瘤并且具有一定占位效益而误诊。DSA是检查颅内动脉瘤的金标准,尽管椎动脉造影多能够发现动脉瘤,很多作者都反复强调直接观察每一侧椎动脉及PICA的必要性。不能指望行单侧椎动脉造影能够看清对侧PICA的情况,有时首次造影不能发现此部位的动脉瘤,所以有必要重复造影直至完全弄清血管的解剖路径。

椎动脉-小脑后下动脉瘤手术治疗多采用枕下外侧或枕下后正中入路[3-5]。Lister等[6]将PICA分为5段:(1)延髓前段;(2)延髓外侧段;(3)扁桃体延髓段;(4)后髓帆扁桃体段;(5)皮层段。采用枕下远外侧经髁入路能够将PICA近端动脉瘤(延髓前段和延髓外侧段)近段暴露充分,并使暂时或永久夹闭PICA或行PICA端端吻合术有足够的视野和操作空间;PICA远端动脉瘤可行枕下后正中入路即可。几乎所有病例PICA均从动脉瘤的背侧或外侧发出,只是偶尔PICA在动脉瘤的后方和内侧;因此,PICA近端动脉瘤应用枕下外侧入路在解剖瘤颈前即可看清血管的走行。夹闭时常将瘤夹指向前方与PICA-VA结合部远端椎动脉长轴平行的方向,防止动脉瘤夹产生局部占位效应。本组患者枕下后正中开颅手术治疗10例,远外侧经髁手术治理6例,均取得良好预后。张俊廷等[7]报道应用枕下后正中经小脑延髓裂入路切除IV脑室底肿瘤,我们借鉴这种手术方式,对于扁桃体延髓段和突入到IV脑室的动脉瘤我们采用枕下后正中经小脑延髓裂入路,均取得良好手术视野和治疗效果。

在一些困难的情况下,例如动脉瘤直接手术夹闭非常困难,术中行动脉瘤孤立术,这种情况下,其载瘤动脉远端的血液供应就难以保证,术后会出现眩晕、眼球震颤、吞咽困难、饮水呛咳、交叉新感觉障碍、同侧小脑性共济失调等神经功能障碍。术中需要重建小脑后下动脉,保证由PIC向延髓的供血动脉,以防出现延髓外侧综合征。PICA重建的方式很多,包括枕动脉-PICA的颅内外吻合、PICA-VA的吻合等。枕动脉最早被用于颅内外血管吻合,但枕动脉位置深在,被颈部肌肉间穿行,并且分支多,游离出足够长度的枕动脉比较困难,吻合时要穿行硬膜。PIC到椎动脉的吻合操作复杂,对术者手术,受到PIC技巧要求极高。重建小脑后下动脉国内学者现有报道,Kakino等[8]采用经枕髁入路对6例VA-PICA动脉瘤进行了椎动脉阻断和双侧PICA的血管吻合术,术后5例吻合血管充盈良好,动脉瘤变小,1例因为术中操作时压迫小脑导致对侧远端肌力减退,1例因对侧椎动脉的夹层动脉瘤破裂出血而死亡,其他4例均无任何术后并发症出现。Hamada等[9]对9例累及VA-PICA的动脉瘤进行了移植颞浅动脉的小脑后下动脉血管重建吻合手术,术中暴露动脉瘤后,因瘤颈不规则或呈梭形,无法直接夹闭,遂分离出一段约5 cm的颞浅动脉,孤立动脉瘤,以颞浅动脉为移植血管行VA-PICA吻合手术,术后影检查显示全部患者血管充盈良好,没有出血或缺血等并发症出现。

[1] Yamaura A.Diagnosis and treatment of vertebral aneurysms [J].J Neurosurg,1988,69:345-349.

[2] Hudgins RJ,Day AL,Quisling RG,et al.Aneurysms of the posterior inferior cerebellar artery.A clinical and anatomical analysis[J].J Neurosurg,1983,58:381-387.

[3] 王忠诚,赵继宗,张岩,等.颅内后循环动脉瘤[J].中华神经外科杂志,1996,12:266-269.

[4] Horowitz M,Kopitnik T,Landreneau F,et al.Posteroinferior cerebellar artery aneurysms:surgical results for 38 patients [J].Neurosurgery,1998,43:1 026-1 032.

[5] Samson DS,Batjer HH.Aneurysms of the proximal vertebralposterior inferior cerebellar artery[M]//Samson DS,Batjer HH,ed.Intracranial Aneurysm Surgery:Techmiques.M ount Kisco:Futura Publishing,Inc,1990:165-177.

[6] Lister JR,Rhoton A L,Matsushima T,et al.Microsurgical anatomy of the posterior inferior cerebellar artery[J].Neurosurgery,1982,10:170-199.

[7] 张俊廷,王忠诚,贾桂军,等.经小脑延髓裂入路切除第四脑室及桥脑中上段占位性病变的临床研究[J].中华神经外科杂志, 2001,81:645-647.

[8] Kakino S,Ogasawara K,Kubo Y,et al.T reatment of vertebral artery aneury sms with posteriorinferio r cerebellar artery posterio rinferior cerebellar artery anastomosis com bined with parent artery occlusion[J].Surg Neurol,2004,61:185-189.

[9] Hamada J,T odaka T,Yano S,et al.Vertebral artery posteriorinferior cerebellar artery bypass with a superficial temporal artery graft to treat aneurysms involving the poste riorinferior cerebellar artery[J].J Neurosurg,2002,96:867-871.