脑室出血铸型22例临床分析

樊伟强 吕务军

广东深圳市罗湖医院神经外科 深圳 518001

脑室出血(intraventricular hemorrhage,IVH)是指非外伤因素颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合征,其发病率约占自发性颅内出血的20%～60%,可分为原发性脑室出血和继发性脑室出血,后者约占93%[1]。血肿破入脑室,甚至充填整个脑室即为脑室铸型。脑室出血铸型是临床常见的危重类型,起病急,病死率高达60%～90%。我科2006-01～2010-12收治22例脑室出血铸型患者,采用脑室外引流治疗或联合显微镜下开颅血肿清除加去骨瓣减压术治疗取得较好效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组22例,男19例,女3例;年龄33～72岁,平均49.7岁,其中30～40岁6例,41～50岁8例,51～60岁3例,61～70岁4例,＞70岁1例。既往有高血压病史18例,肾功能衰竭尿毒症期3例,合并脑疝15例,丘脑下部损伤4例,呼吸衰竭1例,继发性脑干损伤1例,心肌梗死1例。

1.2 影像学检查 本组22例患者头部CT显示为单侧脑室出血铸型4例,双侧脑室出血铸型12例,全脑室出血铸型6例,出血量约80～200 mL。其中基底节出血破入脑室 11例,脑叶出血破入脑室5例,丘脑出血破入脑室3例,单纯脑室出血3例。DSA检查示脑叶AVM 2例。Graeb评分:6～7分4例,8～10分8例,11～12分10例。

1.3 方法

1.3.1 血压控制:病人入院后即行心电监护,控制血压在150/90 mm Hg以下,使用硝酸甘油、硝普钠等持续缓慢泵入维持血压平稳。

1.3.2 开颅脑内血肿清除加去骨瓣减压术:全脑室出血铸型合并脑疝患者入院后立即先行额角侧脑室穿刺引流术,再送手术室在全麻下行开颅手术治疗,以额颞大问号瓣开颅并去骨瓣减压。镜下先清除脑内血肿,再清除同侧脑室内积血。电凝透明隔无血管区后进入对侧侧脑室,同法吸除室间孔、第三脑室血凝块,对脑室内较牢固的附壁血凝块不必勉强清除。最后拔除额角引流管,于手术骨窗置入脑室外引流管。术后常规复查CT,根据CT情况于术后5～7 d拔除引流管。患者瞳孔恢复、生命体征稳定后行腰椎穿刺术,腰穿前须夹闭头部引流管,1次/1～2 d。侧脑室引流管拔除后继续腰穿至脑脊液清亮。

1.3.3 CT定位:对脑出血破入脑室患者入院后立即行CT定位,类圆形脑内血肿以其最大层面的中心为靶点,长条形血肿以其最大层面血肿长轴的中、后1/3交界处为靶点,应用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,穿刺成功后低负压抽出部分脑内血肿,再行单侧或双侧侧脑室额角穿刺,先选择脑室血肿量大的一侧,颅内压高者可直接喷射出血性脑脊液,反复用生理盐水等量置换冲洗脑室后,换用10 mL注射器从侧管轻柔抽吸出少量液态血肿,经针形血肿粉碎器共注入含尿激酶2万～5万U的生理盐水5 mL溶解血凝块,1～2次/d,闭管2～4 h后开放引流,侧脑室引流管高度平额角,术后2 d逐渐提高10～15 cm,一般经4～7 d治疗后即可基本清除液化血肿。侧脑室引流管拔除后再行腰穿置换出血性脑脊液。对单侧脑室出血铸型患者可仅行单纯脑室外引流治疗。

1.3.4 功能恢复:ADL(日常生活能力)分级:I级为完全恢复日常生活;II级为部分恢复或可独立生活;Ⅲ级为需人帮助,扶拐可走;Ⅳ级为卧床,但保持意识;Ⅴ级为植物生存状态。

2 结果

术后随访6个月,开颅脑内血肿清除加去骨瓣减压术联合脑室外引流治疗9例,死亡6例,存活3例中ADL I级2例,Ⅲ级1例;原发血肿穿刺加脑室外引流治疗4例,死亡2例,存活2例中ADLI级1例,Ⅳ级1例;单纯脑室外引流治疗4例,死亡3例,存活1例ADL I级;腰穿治疗2例中,ADLI级1例,Ⅴ级1例;脑动静脉畸形切除加血肿清除2例, ADLI级;脑室镜下血肿清除术1例,ADL I级。

3 讨论

目前研究认为,双侧脑室体积男性约27.7～31.9 cm3,女性约21.7～24.9 cm3。双侧脑室分布脑脊液量约30～40 mL,第三、四脑室分布脑脊液量共约25～30 mL,致使大量血肿破入脑室后很容易充填整个脑室,形成脑室铸型。

无论原发性或继发性脑室出血铸型均为脑出血重症类型,尤其高血压性脑室出血铸型发病急,出血量大,短时间内含毒性的血凝块阻塞脑脊液循环通路,脑室急剧扩张,造成急性梗阻性脑积水,使颅内压骤然升高、脑疝形成、脑深部结构遭到破坏,病死率增高。杜建新等[2]报道血肿破入脑室者328例,预后明显恶化。故只有选择有效的治疗方法,清除脑室内积血,疏通脑脊液循环通路、降低颅内压才能抢救患者的生命。

对单纯原发性脑室内出血,尽早脑室外引流能迅速缓解急性梗阻性脑积水所致高颅压,并清除部分积血,解除血肿对脑组织的压迫。单纯健侧引流不能排出铸型血肿,血肿对脑室周围结构的压迫损害依然存在。若室间孔堵塞则难以引流对侧脑室积血,持续的高颅压导致继发性脑损害进行性加重,并易出现消化道出血等各种并发症,故多需双侧脑室引流。本组8例行双侧脑室外引流,我们体会对于单侧脑室完全铸型,估计室间孔阻塞者最好行双侧脑室引流,对于单侧脑室铸型合并三、四脑室铸型以及全脑室铸型最适合双侧脑室引流。临床应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针多年,证实其操作简便,可迅速有效清除脑内血肿,和小骨窗开颅术相比,残死率和恢复率无明显差异[2]。

尿激酶是外源性非特异性纤溶酶直接激活剂,可安全有效地溶解血肿。脑室内血肿呈胶冻状,常因血凝块阻塞而早期引流不畅。尿激酶可使纤溶酶原降解为纤溶酶,纤溶酶分解纤溶蛋白而使血凝块液化。脑室内注入尿激酶可促进脑室内血肿液化,4～7 d后即可基本清除血肿。但要严格无菌操作预防颅内感染。也有报道应用rSK(基因重组链激酶)5 mg/d治疗重度脑室内出血15例,疗效更佳[3]。

原发脑出血破入脑室患者,大量的原发灶血肿可引起脑中线移位,危害性远大于脑室内出血,故是否及时有效清除原发血肿成为改善患者预后的关键。仅早期单纯脑室外引流清除血肿较慢,对丘脑下部及脑干受压不能迅速解除,对第三、四脑室积血也很少直接清除,疗效不佳。开颅脑内血肿清除加去骨瓣减压术联合脑室外引流治疗克服上述治疗的局限,尤其适用于全脑室出血铸型合并脑疝患者。该方法可在短期内清除大部分血肿,包括第三、四脑室内积血,解除了血肿对脑干、下丘脑等重要脑组织的压迫,疏通脑脊液循环通路,迅速缓解急性脑积水所致的高颅压。同时术前紧急行脑室外穿刺,可迅速引流出部分血性脑脊液。注意选择最佳的手术方式:第三、四脑室均出血铸型并脑疝者,以额颞大问号瓣开颅并去骨瓣减压;若大部分血块积聚在侧脑室后部,也可采取顶后马蹄形切口。手术要求熟悉第三脑室解剖,避免伤及周围重要结构[4]。术后须继续脑室外引流。

刘军等[5]对比分析采用开颅脑室内血肿清除联合脑室外引流62例和侧脑室穿刺外引流术58例,指出GCS评分5分以下患者处于生命衰竭期,任何手术治疗预后均不良;前者治疗全脑室铸型出血患者效果确切,病死率14.8%,而后者为34.9%;与后者治疗Graeb评分11～12分患者相比疗效明显好,治疗Graeb评分8～10分患者效果无明显差别。本组患者病死率分别为66.7%和62.5%,主要原因在于脑出血量大,合并脑疝多达15例。其中丘脑下部损伤4例均死亡,出现生命体征不稳定,体温高达40～42℃,心率达190次/min,上消化道出血等症状,查高血钾8.03～8.78 mmol/ L、高血钠163～168 mmol/L。肾功能衰竭尿毒症期3例患者也均死亡,原因在于开颅术后虽然瞳孔有所恢复,但持续高血压,少尿或无尿,肾功能严重损害,查血肌酐达1 281.9 umol/L,尿素氮达38.60 mmol/L,患者家属拒绝血液净化、透析,最后放弃治疗。

引流期间每日或隔日行腰穿脑脊液置换,可加快廓清三、四脑室积血,恢复脑脊液循环通路,减轻脑血管痉挛,防止急性期后脑室系统粘连所致梗阻性脑积水的发生。引流管留置过久可导致颅内感染,应尽早拔除,血肿引流管拔除应先于脑室引流管,复查CI＇示原发血肿基本清除即可拔除,多在术后4～5 d。若原发血肿腔与脑室相通,则按脑室引流管处置。脑室引流管应在CI＇提示脑室内积血基本清除,夹管24 h以上无高颅压征象时拔除。关于腰穿的时机,刘俊超等[6]认为在脑疝患者瞳孔恢复、生命体征稳定后尽早进行,一般术后12～24 h行腰椎穿刺术。本组患者也证实首次腰穿时蛛网膜下腔压力很低,暗红色凝血块常堵塞脑室,经生理盐水反复置换冲洗后才成功。注意腰穿前须夹闭头部引流管,防止逆行颅内感染。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005:872-875.

[2] 杜建新,凌锋,谌燕飞,等.小骨窗开颅术和钻孔引流术治疗脑出血疗效的对比研究[J].中国脑血管病杂志,2004,1(7):292-294.

[3] 周良辅.现代神经外科学[M].上海.复旦大学出版社,2001: 801.

[4] 王忠诚,刘庆良.实用显微脑解剖[M].北京:中国科学技术出版社,2001:54-60.

[5] 刘军,潘杰,曲元明,等.全脑室出血铸型患者的外科治疗[J].山东大学学报(医学版),2006,51(1):86-88.

[6] 刘俊超,郑光明,李革军,等.全脑室出血铸型治疗的探讨[J].中风与神经疾病,2007,24(5):622.