重型颅脑外伤后大面积脑梗死的原因及防治

刘保国 何黎明 余英教 朱 飚 李平安 李 冲 郭 铭 梁晓华

广东粤北人民医院神经外科 韶关 512026

颅脑外伤后大面积脑梗死是重型颅脑外伤的严重并发症,往往使颅脑外伤伤情加重,治疗难度增加,病死率高,严重影响重型颅脑外伤患者预后。本文回顾近年来收治的36例重型颅脑外伤后并发大面积脑梗死病例,探讨其发生原因及临床防治措施,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男26例,女10例;年龄21岁～64岁,平均38岁。车祸伤23例,重物击打伤9例,坠落伤4例。

1.2 临床表现 患者入院GCS评分3～8分,入院时发生脑疝20例,其中单侧瞳孔散大13例,双侧瞳孔散大7例,不同程度伴有呕吐、烦躁等颅内压增高表现。6例患者入院时合并严重的骨折和(或)内脏损伤,出现低血压休克表现,4例患者因血气胸导致氧饱和度低行胸腔闭式引流。本组病例入院后26例开颅行血肿/挫裂伤灶清除术及减压手术,术中因血肿/挫裂伤灶清除后脑组织肿胀加重复查CT发现大面积脑梗死8例,其余因病情加重或出现新的神经系统体征时复查CT发现。梗死发生后,均出现意识障碍加深,脑疝加重,血压、呼吸等生命体征波动表现。

1.3 影像学检查 本组病例均行CT检查,检查显示梗死灶面积＞4 cm,多呈底在外的三角形或扇形,所有病例均有中线结构偏移及脑室受压,鞍上池、环池不同程度闭塞。伴发损伤:脑挫裂伤24例,脑内血肿8例,硬膜下血肿16例,广泛脑肿胀并薄层硬膜下血肿4例,硬膜外血肿2例,颅骨骨折20例,9例患者存在包括侧裂区积血的广泛蛛网膜下腔出血。梗死部位:大脑中动脉分布区的额颞顶叶9例,大脑前动脉分布区3例,大脑后动脉分布区的枕叶6例,多支血管供应区的大面积梗死18例,6例伴丘脑、基底节区梗死。

1.4 治疗 对诊断为大面积脑梗死患者置监护室行严密监护,对痰液较多难以排出的昏迷病人行气管切开,有低血压或休克者积极纠正,危重病人作中心静脉压监测,以保证足够的循环血量。早期应用低分子右旋糖酐、复方丹参等血液稀释治疗,对存在明显蛛网膜下腔出血者,早期应用钙离子拮抗剂缓解脑血管痉挛。根据颅内压情况应用甘露醇脱水治疗,并交替使用白蛋白脱水,以在扩容的同时降颅压。对脑梗死引起难以控制的颅内压增高者行去大骨瓣减压术,术中清除失活脑组织,降低颅内压,解除血管压迫,并打开外侧裂池的蛛网膜,放出蛛网膜下腔积血并反复冲洗,用颞肌瓣与硬脑膜减张缝合,将颞肌附贴在侧裂区脑组织表面。另外注意积极防治肺部和消化道等并发症,使用神经营养药物,加强营养支持治疗及维持水电解质平衡。病情稳定后行高压氧治疗及功能康复锻炼。

2 结果

本组病例出现脑梗死后经神经外科专科综合治疗并随防半年以上,出院时按格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)标准:恢复良好6例(16.7%),中残 9例(25.0%),重残6例(16.7%),植物生存3例(8.3%),死亡12例(33.3%)。

3 讨论

重型颅脑外伤后大面积脑梗死临床表现与脑水肿、脑肿胀等较易混淆,且严重影响预后,对其预防和早期诊治在临床上有重要意义。外伤性脑梗死是因外伤引起脑血管血流供应障碍,导致脑组织缺血损害及神经功能障碍的一种病理状况。关于大面积脑梗死的标准,一般认为梗死灶直径＞4 cm,位于一个或多个脑叶,部分可以累及基底节[1]。引起重型颅脑外伤后大面积脑梗死的主要因素有:(1)术前严重的脑缺血缺氧损害:合并严重多发伤如失血性休克、血气胸及因昏迷而排痰无力的颅脑外伤患者,术前可存在较长时间的缺血缺氧脑损害而造成双侧大脑半球广泛脑梗死。本组有10例严重多发伤患者术前合并失血性休克及缺氧损害,6例出现双侧大脑半球大面积脑梗死。(2)颅脑外伤引起的脑循环障碍:重型颅脑外伤时血管内膜损伤、颅内压增高引起脑灌注压降低、伤后血粘滞度增加、大量过氧化物生成均可导致供血区缺血,引起脑梗死[2]。侧裂区血肿可直接压迫大脑中动脉,引起血管狭窄或闭塞导致脑梗死,本组术中发现2例。脑疝患者疝出的脑组织可造成大脑后动脉分布区出现大面积梗死。对冲伤所致脑梗死的发病率比冲击伤高,主要因对冲伤时脑组织在颅腔内直线惯性运动及弹性回缩力可使脑深部的终末动脉及对侧侧裂血管损伤,导致大面积脑梗死的发生[3]。(3)广泛蛛网膜下腔出血:颅脑外伤后蛛网膜下腔出血可诱发脑血管痉挛。本组9例广泛蛛网膜下腔出血患者6例出现脑梗死。脑血管痉挛与血液中释放出来的血管收缩物质如5-羟色胺、氧合血红蛋白等有关[4],这些物质需经过一段时间才能释放出来,因此蛛网膜下腔积血诱发的脑血管痉挛多为迟发性。(4)手术操作影响:手术中对脑组织的牵拉可导致脑血管痉挛、损伤而形成血栓,导致其供血区发生梗死;术后肿胀的脑组织于减压骨窗处嵌顿,压迫大脑中动脉等主要脑供血动脉,导致大面积梗死,外院转来的4例脑梗死患者手术减压窗不充分,额颞部脑组织明显膨出嵌顿,考虑原因属于上述因素。(5)不适当的治疗措施:对具有脑梗死危险因素的重型颅脑外伤患者过度脱水和限制液体入量容易使有效循环血量减少,血液粘滞度增加,增加大面积脑梗死的发生率。本组8例患者存在大剂量甘露醇脱水后血压下降,其中6例患者有明显的液体入量不足。(6)少数情况为外伤性脂肪栓塞引起。颅脑外伤伴有软组织严重损伤或长骨骨折时,脂肪滴进入脑血管后可引起脑动脉脂肪栓塞。

重型颅脑外伤患者在伤后早期出现病情加重或新的神经系统体征时,除考虑继发性脑水肿/血肿外,应注意到脑梗死的可能,应及早复查CT以明确诊断。因外伤后脑梗死多在伤后24 h左右可在CT显示,对首次CT检查未发现脑梗死者应注意复查头颅CT。重型颅脑外伤后继发大面积脑梗死疗效较差,病死率较高,文献报道外伤后并发大面积脑梗死的病死率可高达67%,本组病死率33.3%,相对较低。我们认为,针对引起重型颅脑外伤后大面积脑梗死的主要因素可进行积极的预防措施,如强调对复合伤特别是失血性休克和呼吸功能障碍的急救措施;脱水和限制液体入量要适度;对术前脑疝时间较长,清除血肿或挫裂伤灶行内减压后脑嵌顿仍不能有效恢复者,可行天幕切开海马回、钩回回纳术;手术过程中尽量避免牵拉血管,尽可能保留回流静脉,骨窗设计时尽量勿使骨窗缘压迫大脑皮质的粗大血管等;重型颅脑损伤后出现血液高凝状态,可早期应用低分子右旋糖酐等血液稀释疗法;对伴有严重的广泛蛛网膜下腔出血者,伤后早期应用钙通道拮抗剂,可缓解脑血管痉挛,减少大面积脑梗死的发生[5]。对重型颅脑外伤后大面积脑梗死患者的治疗要力求及时有效。对重症昏迷病人行早期气管切开是积极有效的措施,有利于维持呼吸道通畅和脑供氧;脱水剂的使用要适度,可根据颅内压情况及时调节用量,近年来提倡甘露醇与白蛋白交替使用以在脱水同时维持有效血容量;高压氧能够提高血氧含量和氧张力,加速毛细血管再生与血管损伤修复,促进侧枝循环,保护受损病灶周围缺血半影区的神经细胞[6],病情稳定后应及早应用。对占位效应明显、颅内压较高的脑梗死病人,可考虑行去大骨瓣减压术,清除坏死脑组织同时可适当切除部分额极、颞极行内减压,术中打开外侧裂池的蛛网膜,放出蛛网膜下腔积血有利于缓解后期的脑血管痉挛,颞肌贴敷术可改善缺血脑组织的血液供应,有助于改善预后。

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