细菌耐药性与临床对策——抗菌药物合理应用专家圆桌会议纪要

程迎秋整理(中国药房杂志社北京办事处，北京 100044)

王汝龙审阅(首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050)

编者按:新春纳余庆，佳节寄心语，海上生明月，天涯共此时。感染与抗感染是一对永久的“冤家”，狭路相逢，此消彼长，盘根错节，永无休止。因此，细菌耐药与对策也成为永不言衰的话题，2月26日下午在京举行专家圆桌会议的主题也锁定于此。崭新明亮的会议室内，首都医科大学附属北京友谊医院的王汝龙教授主持会议，与会的医学、药学、感染学专家包括王宇、文仲光、路承、颜兴、李大连、刘志、孙忠实、史丽敏、冯欣、朱珠、赵奎军、沈素、张石革、李静、林阳、刘丽萍、刘萍、刘桦、李培红、马金兰、任淑萍、华国栋、刘治军、张艳华、郝继晖、陈世才、段京莉、吝战权等。鉴于细菌耐药性源于临床各个环节，涉及用药、手术、护理和侵袭性操作，因此，话题涵盖多个学科，孙忠实、王宇、王汝龙、文仲光教授分别就“超级细菌”与替加环素、手术中标本留送要求、优化耐药菌感染治疗、侵袭性念珠菌病的早期经验性治疗所进行主题报告，也都紧密悬系到广大医药学者所共同关注的话题。

1 孙忠实:“超级细菌”与替加环素

1.1 抗菌药物不合理应用现状及抗菌药物附加损害

WHO发布全球不合理用药状况:全球上万种药品中，10%为假药;50%为无效药;50%处方应用抗菌药物是无效的;50%抗菌药物应用不合理。抗菌药物的附加损害(collateral damage，间接伤害)是指抗菌药物在治疗过程中对人体所造成的生态学负面影响，即选择出耐药菌株以及发生多重耐药细菌(MDR)的定殖(colonization)或感染，这些均非临床所期望的结果。

1.2 超级细菌的发现及特点

《柳叶刀·传染病杂志》刊登的一项新耐药菌的分子学、生物学以及流行病学研究显示，近几年在印度的钦奈邦发现44株、哈里亚纳邦26株，英国37株以及印度和巴基斯坦的其他地方73株对几乎所有抗生素(除替加环素、多粘菌素外)都具有耐药性的大肠杆菌与克雷伯肺炎杆菌，因为它们携带一种由细菌质粒DNA编码的酶，被命名为“新德里金属-β-内酰胺酶-1”(New Delhi Metallo-β-lactamase-1，简称 NDM-1，又称碳青霉烯酶:carbapenemases)。

超级细菌的形成主要依赖于质粒介导，NDM-1可在不同菌种中传播。现已发现多种超级细菌，全球至少有200人感染NDM-1超级细菌，其中6人死亡。超级细菌感染主要见于医院;易感人群包括疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气患者等;其临床表现与敏感菌感染没有差别。主要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎、血流感染、导管相关感染等。感染患者一般抗菌治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效，需要考虑产NDM-1细菌感染可能，及时采集临床样本进行细菌检测。

1.3 抗NDM-1治疗

1.3.1 抗NDM-1药:(1)替加环素:四环素类衍生物，为超广谱抗菌药物，对产 NDM-1细菌敏感率为56% ～67%［1］;(2)多粘菌素(polymyxins):属多肽类抗菌药物，包括多粘菌素 B和多粘菌素E两种，多粘菌素对产NDM-1细菌敏感率为89%～100%，但肾毒性明显;(3)碳青素烯类:产NDM-1细菌对碳青霉烯类耐药，但体外 MIC值差异较大，个别研究发现，对 MIC值低(＜4 mg·L-1)的菌株感染有一定疗效，一般需要和其他抗菌药联合使用。(4)氨基糖苷类:我国临床分离的产金属β-内酰胺酶肠杆菌科细菌对阿米卡星、异帕米星具有一定敏感性，对轻、中度感染可以单用，重度感染需要与其他抗菌药联合应用;(5)氟喹诺酮类:肠杆菌科细菌对氟喹诺酮类耐药突出，需要根据药敏测定结果选择药物;(6)磷霉素:体外研究表明对部分耐药菌有效，但缺乏临床研究数据。

1.3.2 治疗方案:(1)轻、中度感染:敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磷霉素等;也可以联合用药，如氨基苷类联合环丙沙星、环丙沙星联合磷霉素等。无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。(2)重度感染:根据药物敏感性测定结果，选择敏感或相对敏感的抗菌药物联合用药，如替加环素联合多粘菌素、替加环素联合磷霉素、替加环素联合氨基糖苷类等。(3)应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案。

1.4 替加环素

替加环素是第一个被批准的新型静脉注射用甘氨酰四环素类抗生素，有广谱抗微生物活性，使用方便，用于治疗有并发症包括耐甲氧西林金黄色葡萄菌菌株所致的皮肤、软组织和腹腔感染［2］，轻中度肝肾功能不全者勿需调整剂量，最常见的不良反应为恶心和呕吐。但FDA于2010年9月1日发表警告并要求修改说明书，称替加环素可能增加死亡率。其根据13个试验的综合分析后发现，包括FDA批准与未批准的适应证在内的患者，使用替加环素后的全病因死亡率为4.0%(150/3 788)，而用其他抗生素的对照组的全病因死亡率为3.0%(110/3 646);经校正后，替加环素组的全病因死亡率较对照组高0.6%;亚组分析后发现，增加死亡率的患者主要是那些未批准的适应证，包括医院获得性肺炎，尤其是呼吸机相关性肺炎和耐药菌所致感染，即可能原因是与这些感染的病情严重相关。这个警告再次提示:任何药物都有其核准的适应证，不是所有抗菌药物的适应证都是一样的。

2 王宇:手术中标本留送要求

2.1 手术中标本留送要求

手术标本的管理越来越引起手术室人员的高度重视，要做出最佳的评估，就要采集足够的标本用做组织病理学检验，同时也要做微生物学检验。对于慢性损害要鉴别诊断，所涉及的病原体有放线菌、布鲁氏菌、分支杆菌、及真菌;其中任何一种病原体的数量可能会很少。采集标本应足够量，以供检查和培养。拭子很难满足量的要求，所以不予考虑。采集到标本后，组织标本应该放入一无菌容器中并迅速送往实验室，防止标本干燥。胃液、胆汁、脓汁和病灶分泌物培养液均应大于5 mL，应立即送检。

2.2 具体操作

标本采集部位和方法要正确;标本标识一定要清晰无误;收集区温度最好不超过20℃;微生物检验标本采集严格无菌概念;标本采集后要尽快送至实验室。

2.2.1 感染标本采集:正确的检验结果与正确的采集标本关系非常密切，采样人员必须了解掌握各种检验的临床意义，标本采集的原则、时间、方法、注意事项等，这样才能确保检验结果不受影响。北京友谊医院手术室内采集感染之体液性标本，一律在手术台上;用无菌注射器或小的容器采集体液后，立即放入专用的戴盖的无菌试管内密封;由护士贴上手写的标签后，待送有关科室如细菌室等。

2.2.2 特殊感染:对怀疑放线菌感染的标本，选取体、脓液中的“硫磺样颗粒”盛于试管中送检。疑为厌氧菌感染时，用无菌注射器抽取深部脓液，排除多余空气，针尖插入无菌胶塞中立即送检，或直接将脓液注入封闭厌氧瓶内，或直接接种于厌氧培养基中。

2.2.3 规范手术标本送检单:病理单填写一律由手术医生负责，护士不得随意更改;规定用蓝色钢笔填写，不允许病理单上有涂改及墨迹、血液、体液污染等情况;规定填写项目要齐全，同一手术的不同标本应在病理单上分别标记标本序号，且病理单上的标本序号与标本盒上的序号相对应。

2.2.4 标本设专人送检:巡回护士接取标本时必须2人核对，手术结束后，洗手护士应立即将置于专用标本袋内的标本以及医生写好的“病理检查申请单”送至标本处，并在标本登记本上详细登记后签上全名。下午由专职人员按照标本登记本上所登记的内容逐一核对无误后，签全名送到病理科，与标本接受人进行核对无误后，由接受人签全名，移交手术标本。下午结束晚的手术及急诊手术标本由医生填写好病理单后放10%甲醛溶液浸泡并保证容器无漏液，将病理单副联写好后撕下订于标本袋外封好，要求洗手护士术后核对并登记待次日晨由专人送至病理科。术中冰冻标本由护理人员放入专用容器内，不需加放浸泡液，连同冰冻申请单立即送到病理科，以便在最短的时间内明确病变组织的性质，使医生确定手术方案。手术中留取的各种体液、穿刺液、细胞学检查标本应立即送检。手术医生采集的穿刺液迅速注入无菌玻璃试管内，再用无菌棉签塞紧试管口交给护理人员立即送检。术后病理标本在手术结束后，洗手护士将标本组织交给手术医生，由医生进行标本固定和病理单填写，将标本放到指定地方，洗手护士再进行检查核实登记，由专人送至病理科。焚烧标本:烈性传染病、截肢、不需要保留病理诊断的标本要进行焚烧处理。

2.2.5 标本袋及标本侵泡液的选择:可选用质地好、抗拉力强、质厚不漏液的塑料，制成专门设计的大、中、小3种标本袋，标本袋。标本袋上标有醒目的标签，标签上设有病人姓名、科室、住院号、取材部位。术中巡回护士根据切取的不同部位、不同大小的标本准备相应的标本袋并填好标签上的各个项目。洗手护士将不同部位的标本准确交给巡回护士，经核对后盛装于填好的标本袋内，再将该病人“病理检查申请单”下面的副联按要求填好撕下，逐一对应一同放入标本袋内，将各个标本袋袋口封好。手术结束洗手护士核对后将各个装有不同标本的标本袋汇集。采用10%甲醛溶液浸泡手术标本，要求液面要没过手术标本，标本容器均需加盖保管。

2.2.6 术中标本的保管:较小的标本应用盐水纱布包裹放于标本盘内;大标本放于手术弯盘内保存;对1例患者的多个标本均应分别标识后放入相应的标本瓶或标本袋内，1个标本瓶或袋内只存放1个标本;术后与处理标本的手术医生核对后填写病理单，并登记签名，确保标本准确无误。

2.2.7 术后标本的处理:需要严格执行标本管理制度，普通标本和乳腺标本分类登记;需要照像的标本，主管医生需填好病理单，由洗手护士登记，照像后由医生送至病理科;传染标本术后将装有标本的标本袋置于手术间用3%过氧化氢喷雾密闭30 min后，送至标本室由专人送检。

3 王汝龙:优化耐药菌感染的治疗

优化耐药菌感染的治疗包括类别和品种、给药方案、连用方案的优化。细菌的耐药包括产酶耐药、靶位改变耐药和通透性障碍耐药。

3.1 产酶耐药

3.1.1 产β-内酰胺酶耐药:耐酶青霉素是为了防止 β-内酰胺酶对青霉素发生分解而失效，在靠近 β-内酰胺环的6-氨基侧链上连接较大的基团，因空间障碍而使之不受或少受青霉素酶的破坏，是半合成耐酶青霉素的主要特征，而引入苯甲异唑基团得到一系列的异唑类耐酶青霉素不仅耐酶而且耐酸，异恶唑基团可以看作环肟基。

3.1.2 含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂:酶抑制剂可保护 β-内酰胺类抗生素免受酶的水解，从而恢复其产酶耐药的抗菌活性。阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦对产酶耐药的葡萄球菌、溶血性链球菌、肠球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌作用，对部分大肠杆菌等肠杆菌细菌具有抗菌活性，对铜绿假单胞菌无抗菌活性。头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦主要用于产酶耐药的肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、脆弱类杆菌等厌氧菌引起的严重感染。前者可用于不动杆菌感染。

3.1.3 碳青霉烯类:其最突出的优势是具有更耐酶的特点，特别是对革兰阴性菌产生的丝氨酸酶，具有稳定性强而且是有效的酶抑制剂，所以对革兰阴性菌产生的AmpC酶(Bush1组酶)和超广谱酶(ESBL)等丝氨酸酶都很稳定，且与一般典型 β-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性。

3.1.4 青霉烯类:法罗培南酯属口服碳青霉烯，对社区获得性呼吸道病原菌(肺炎链球菌和流感嗜血杆菌)有很强的抗菌活性，对β-内酰胺酶稳定，并且临床试验已证明具有良好的疗效和安全性。

3.2 靶位改变耐药

金黄色葡萄球菌耐β-内酰胺产生青霉素结合蛋白PBP2a;耐红霉素核糖体上23SrRNA上的嘌呤甲基化产生erm耐药;氟喹诺酮的靶位DNA旋转酶改变阻止细菌进入靶位。

3.2.1 糖肽类:对MRSA、肠球菌、草绿色链球菌等需氧革兰阳性菌具有强大的抗菌活性，主要用于上述敏感菌所致严重感染。第1代糖肽类如万古霉素类有万古霉素和去甲万古霉素2种，第2代糖肽类如万星类主要有达巴万星和奥利万星等作用有所增强。

3.2.2 脂肽类:达托霉素适应于革兰阳性菌引起的复杂性皮肤和皮肤结构感染及金黄色葡萄球菌血症及心内膜炎。其能使亲水核进一步深入细胞膜中，破坏DNA、RNA及蛋白质的合成，从而产生快速杀菌作用，是治疗多重耐药革兰阳性菌感染的有效抗生素。

3.2.3口恶唑烷酮类:利奈唑胺对葡萄球菌属包括 MRSA、肠球菌属包括耐万古霉素、屎肠球菌、肺炎链球菌包括青霉素耐药株及链球菌属均具有良好作用，适用于万古霉素耐药的肠球菌感染及对本品敏感的耐药性革兰阳性球菌所致的院内获得性肺炎、社区获得性肺炎、皮肤软组织感染。

3.2.4 第5代头孢菌素:其7位侧链是将第4代的氨噻肟改造为氨噻二唑肟，现已上市的有:头孢罗林的3位改造为噻唑链甲基吡啶、头孢托罗的3位侧链改造为甲烯吡咯烷酮联吡咯，从而提高与靶位蛋白的亲和力。对MRSA等改变靶位蛋白耐药菌有效。

3.2.5 甘氨酰环素类:替加环素属于米诺环素的衍生物(叔丁基甘氨酰氨基米诺环素)，对耐药菌MRSA、PRSP、VRE及多数革兰阴性杆菌等都具有良好的抗菌活性，2005年7月FDA批准用于复杂性皮肤软组织感染和复杂性腹腔感染，目前正在进行CAP和HAP的Ⅲ期临床试验。替加环素对革兰阴性菌具有良好的抗菌活性，特别是对不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌具有较强的抗菌作用，但对产ESBL的大肠杆菌、铜绿假单胞菌等耐药。对产新德里β-内酰胺金属酶-1的大肠埃希杆菌和克雷伯菌具有强大的抗菌活性。替加环素有较长的血浆半衰期(约36 h)，属于长效四环素族抗生素。

3.3 通透性障碍耐药

(1)通透性改变:革兰阴性菌外膜屏障由膜孔蛋白所决定，每个细菌外膜约有10万个孔蛋白(OMPF，OMPC)，细菌突变造成孔蛋白丢失或降低表达，产生耐药。(2)主动外排:主动外排现已发现10余种外排系统，如铜绿假单胞菌。(3)绿脓杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制:绿脓杆菌对碳青霉烯类的耐药机制为外膜D2蛋白的缺失;其次为β-内酰胺酶的水解作用，并以两者的相互作用为基础。

4 文仲光:侵袭性念珠菌病的早期经验性治疗

4.1 早期经验性治疗的原因

近年来，非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)、侵袭性曲霉菌感染的比例在逐渐增加。非白色念珠菌血症更常见于老年患者。侵袭性念珠菌病诊断困难，缺乏特征性临床表现和影像学改变，缺乏简便、快速、敏感、特异且临床广泛适用的诊断方法，组织病理学标本获得困难。念珠菌定植也是一种重要ICU患者死亡的高危因素，死亡率随着真菌寄殖部位的增多而增加。León C的研究显示，念珠菌感染导致的ICU患者死亡率(57.7%)远高于无念珠菌定植或感染患者的死亡率(33.2%)，且念珠菌定植多为多灶病变，占50.9%［3］。因此，在侵袭性念珠菌病在 ICU发病率较高、早期诊断困难、ICU侵袭性念珠菌病死亡率较高、延迟治疗病死率显著增高的原因下，早期经验性治疗具有合理性。

4.2 早期经验性治疗的情况

具备念珠菌感染的危险因素、具有感染的临床表现、抗菌药物治疗无效、重症感染初始治疗应覆盖真菌时，应给予早期经验性治疗。

4.3 早期经验性治疗开始时间

早期经验性治疗大大减少死亡率，开始抗真菌治疗时间越早，念珠菌菌血症患者死亡率越低。对4个中心的230例白色念珠菌感染患者进行回顾性队列分析，结果显示，抗真菌治疗的越早患者死亡率越低，证明了抗真菌治疗开始的延迟与真菌感染的死亡率升高有关［4］。Morrell对2001年1月—2004年12月的157例念珠菌血症患者进行的回顾性研究，结果显示，12 h内即开始抗真菌治疗，死亡率为11%;超过12 h开始抗真菌治疗，死亡率则升高至33%。念珠菌相关脓毒血症休克患者存活率非常低，且明显较细菌性脓毒血症患者低。若早期治疗，念珠菌脓毒血症性休克患者的存活率与细菌性脓毒血症休克患者类似。由此可见，早期抗念珠菌治疗可以挽救生命;对于念珠菌血行感染患者，延迟至 ＞12 h开始治疗可明显增加病死率。

4.4 早期经验性治疗药物及疗程

目前，国内外已开发上市的抗真菌药物大体上有三大类:即多烯类(如两性霉素 B)、三唑类(如氟康唑、咪康唑、益康唑、依曲康唑和酮康唑等)、和新开发上市的棘白菌素(echinocandins)类(如卡帕芬净)。多烯类:与细胞膜上麦角甾醇结合，引起钾离子和其它成分的过分流失而导致真菌细胞的死亡，通过肾脏代谢，对肾脏代谢毒性大，会引起低钾/镁血症。棘白菌素:非竞争性抑制大多数真菌细胞壁中重要物质(1，3)-D-β葡聚糖的合成，导致细胞壁脆弱后细胞膨胀致死，通过肝脏代谢，但是不通过 CYP450途径，不良反应小，药物安全性高。唑类:完全抑制细胞膜上的麦角甾醇合成酶 P450酶中14α脱甲基酶的功能，导致真菌细胞死亡，通过肝脏代谢，不良反应为药物间相互作用对肝代谢的影响。2009年德国最新的治疗指南的治疗流程为:对于循环系统不稳定以及中性粒细胞减少的患者直接给予棘白菌素;若怀疑或确定非白色念珠菌感染、怀疑或确定对氟康唑耐药的念珠菌感染时，可给予棘白菌素治疗;若患者病情平稳、没有使用过吡咯类药、对氟康唑耐药的可能性较小时，可给予氟康唑治疗;两性霉素B类可作为二线药物。非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症的治疗推荐:无明显转移的念珠菌血症患者，推荐疗程为血液中念珠菌清除以及念珠菌血症症状消失后2周 (A-Ⅲ);对于非中性粒细胞减少合并念珠菌血症的患者，强烈建议拔除静脉导管 (A-Ⅱ)。

［1］ Kelesidis T，Karageorgopoulos DE，Kelesidis I，et al.Tigecycline for the treatment of multidrug-resistant Enterobacteriaceae:a systematic review of the evidence from microbiological and clinical studies［J］.J Antimicrob Chemother，2008，62(5):895.

［2］ Florescu I，Beuran M，Dimov R，et al.Efficacy and safety of tigecyclinecompared with vancomycin orlinezolid for treatment ofseriousinfectionswith methicillin-resistant Staphylococcus aureus or vancomycin-resistant enterococci:a Phase 3，multicentre，double-blind，randomized study［J］.J Antimicrob-Chemother，2008，62(Suppl 1):117.

［3］ León C，Ruiz-Santana S，Saavedra P，et al.A bedside scoring system(“Candida score”)for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization［J］.Crit Care Med，2006，34(3):730.

［4］ Garey KW，Rege M，Pai MP，et al.Time to initiation of fluconazole therapy impacts mortality in patients with candidemia:a multi-institutional study［J］.Clin Infect Dis，2006，43(1):25.