宫颈残端出血治疗的体会

刘烨秋

（湖北省麻城市中医医院，湖北 麻城 438300）

妇科良性病变施行子宫切除术，分为全子宫切除术和次全子宫切除术，目前在临床上，由于子宫切除保留宫颈不破坏盆底结构的优点，可提高患者的生活质量，除了部分患者自身疾患的因素，宫颈残端的去留不应以年龄为依据，而应考虑宫颈状况，若保留，则应于术后积极预防、治疗宫颈疾患[1]。对于宫颈残端出血的患者，需结合患者术前病理检查、盆腹腔解剖情况，指导宫颈残端切除术的进行，本调查旨在探讨麻城市中医医院1例因宫颈残端出血而行宫颈残端切除术的患者，回顾性分析手术操作及其效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例摘要

患者女性，52岁，因子宫次切除手术后10年，以阴道不规则出血8月余为主诉，于2011年4月29日入院。10年前于外院行子宫次全切除术，术后无明显不适反应。入麻城市中医医院前在外院行宫颈刷片细胞学诊断，检查结果：鳞状上皮呈良性反应性改变。入院诊断：阴道不规则出血原因待查，疑为宫颈残端病变为宫颈癌，需做病检。在麻城市中医医院行体格检查结果：患者无贫血征，精神状态良好，检查心肺功能正常，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肠音正常，叩击双肾区无痛。4月30日行宫颈残端腔诊刮术，并将术后组织送病检，病检结果：慢性中度性炎伴有糜烂无特殊细胞，行抗炎止血治疗，阴道出血停止后，患者及家属强烈要求行宫颈残端切除术。

1.2 术前检查及讨论

麻城市中医医院此前未开展此类手术，为首次行此类型手术。术前讨论：若行腹式手术，因患者腹腔粘连，膀胱覆盖于宫颈残端与肠管亦粘连，无从下手，强行腹式手术极易损伤周围脏器；若行阴式手术，盆腔情况不清，亦容易损伤膀胱、肠管等组织器官。经讨论分析病情，决定选择阴式手术联合腹式手术。

1.3 手术操作

先行打开腹腔，仔细探查盆腹腔情况，然后从阴道宫颈膀胱沟处打开上推膀胱，从此间隙进入腹腔，后穹隆打开进入子宫直肠凹陷处至腹腔，遂切断宫颈旁组织，切下宫颈残端，缝合阴道前后壁，逐层关闭腹腔，手术顺利。

2 结 果

手术顺利，患者无膀胱、肠管、输尿管等组织损伤，术后无感染，如期拆线出院。宫颈残端切除术后将宫颈组织送病理检查，结果宫颈残端无发现特殊病变细胞，非恶性病变，非宫颈残端癌。

3 讨 论

3.1 手术体会

此例患者术前行宫颈刮片检查，显示鳞状上皮呈良性反应，给予保守抗炎止血治疗之后，阴道出血症状消失，判断为非宫颈残端癌病变。宫颈残端切除术需结合患者的具体情况，因子宫切除后膀胱、直肠直接与宫颈残端粘连，且周围组织形成瘢痕而紧密粘连，使宫颈于周围组织解剖关系失去常态，这些都不同程度增加了宫颈残端切除的手术困难。一般临床行宫颈残端手术采用腹式手术将宫颈残端分离，具体操作为：自断端顶部打开盆腹腔，向上提起宫颈残端，经仔细锐性操作分离宫颈与膀胱之间的间隙，可下推膀胱，紧贴打开阔韧带后叶，有时也打开直肠腹膜反折，可将直肠下推；分离宫旁组织、切断并结扎子宫动脉下行支及主骶韧带时，有可能出现误切输尿管或其他管道的情况，增加了损伤的可能性；粘连严重的患者，有时也于术前在膀胱下双侧输尿管插管，可用于术中指引输尿管走形，防止输尿管损伤。考虑本例患者盆腔情况不清，为减少手术的危险性，先行打开腹腔检查盆腹腔解剖情况，打开阴道向上推膀胱可空出一个间隙，此间隙可用于手术分离组织、切残端等操作，同时可避开输尿管行手术操作而杜绝损伤输尿管的可能性。腹式手术联合阴式手术切除宫颈残端，可避免腹式手术因不明患者的盆腹腔解剖关系，操作粗暴而致肠道、直肠管损伤的缺点。

3.2 宫颈残端病变临床特点

病变通常分为良性病变和恶性病变：①恶性病变：宫颈残端癌是子宫次全切术后残留的子宫颈部癌，较为少见。一般分为两类，一类是隐性癌，多于子宫次全切除术后1～2年内发现，此为术前已存在癌症，未能发现；另外一类为真性宫颈残端癌，在行子宫次全切除术时宫颈正常无病变，术后经过癌前病变以及原发癌阶段而逐步发展成为浸润癌，一般与隐性宫颈残端癌的区分以2年为界[2]。宫颈癌的病因是HPV感染，有一个较长癌前病变阶段，在子宫切除术前充分检查可减少隐性残端癌的遗漏。②良性病变：宫颈残端病变临床表现与有宫体的患者表现相似，宫颈重度不典型增生、病毒性宫颈炎、重度宫颈糜烂等也可见于子宫此全切除术患者；子宫颈残端肌瘤为少见的子宫次全切术后并发症，患者无阴道流血，以手术治疗为主，一般行肌瘤剥除术或宫颈残端切除术。

3.3 关于子宫切除术宫颈的去留

近年来我国宫颈癌发病率有上升趋势，且发病人群趋向年轻化，国外报道30岁以下年轻女性占宫颈癌患者比例为15%～20%。临床多采用子宫次全切除治疗宫颈癌，子宫次全切除术由于操作简单、对患者的副损伤少、合并症少、术式保留宫颈可使阴道不缩短、正常分泌黏液可利于患者术后维持性生活，该术式为大多数中青年妇女患者所接受。但残留宫颈残端可能发生病变而有行宫颈残端切除的可能性，由于子宫体切除而使解剖失常，可增加手术危险性及困难性，临床建议对于子宫次全切除术应考虑以下几点[3]：①若行子宫次全切除术的患者年龄超过40岁，建议将宫颈切除；②对因子宫肌瘤而行子宫次全切除者，应详细询问病史，对部分有术前不规则阴道流血的患者，行分段诊断性刮宫术，排除宫颈管癌或子宫内膜癌的可能；多发性子宫肌瘤患者以及子宫肌腺患者，若病变累及宫颈，术后复发的可能性较大，故保留宫颈残端的危险性大；③术前需详细常规检查宫颈，阴道涂片、宫颈刮片、颈管涂片等，必要时还需行阴道镜检和宫颈活检；④良性疾病需行子宫切除，一般建议实行全子宫切除；⑤术后加强随访可预防、早期发现宫颈残端癌，出血宫颈上皮内瘤变、宫颈糜烂者应及早治疗。

3.4 关于宫颈残端出血

①宫颈残端癌：宫颈残端癌的症状、体征与一般宫颈癌相同，在早期一般无症状，随着病变可出现白带异常增多且有异味、阴道不规则出血、腰背酸痛、下腹部坠胀等；②筛查宫颈残端癌：对疑似宫颈残端癌患者，应进行宫颈细胞学检查、阴道镜（镜下活检+ECC）、病理检查三个步骤，按此程序进行一般可明确诊断；③宫颈残端炎症：疱疹病毒性宫颈炎的临床症状之一是出现有脓性或血性阴道分泌物，宫颈出现不同程度的充血、脆性增加、糜烂；子宫次全切术患者保留宫颈残端，有发生病毒性宫颈炎的可能性，宫颈残端出血有可能是宫颈炎的症状；④重度宫颈糜烂：重度宫颈糜烂有接触性出血、白带增多等症状，因此，阴道出血不排除重度宫颈残端糜烂的可能性。

[1]贾学广,鲁奇志.子宫次全切除后残留宫颈的发病状况及分析[J].中国妇幼保健,2004,(19):56.

[2]于丽波,王晶,韩毅敏.宫颈残端癌36例临床分析[J].现代肿瘤医学,2008,16(9):1604.

[3]杨秀萍.宫颈残端切除18例临床分析[J].临床医学工程,2010,17(9):61-62.