阿尔茨海默病的病机及治疗

聂志玲，董梦久，张 腾

（1.湖北中医药大学临床医学院，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院神经内科，湖北 武汉 430061）

阿尔茨海默病（Alzheimer Disease，AD）是老年人，特别是高龄老人的常见病。在美国，该病每年至少造成10万人死亡，仅次心脏病、癌症、脑卒中。阿尔茨海默病的发病率随年龄增高，65岁以上患病率约为5％，85岁以上为20％或更高［1］。随着世界人口老龄化程度的提高，阿尔茨海默病患病率将不断增加，目前世界范围内已有超过2 400万AD病例［2］。由于本病的特点是认知、记忆障碍且病程长，表现为生活不能自理。所以不仅是严重的医疗问题，而且还会带来严重的社会问题。笔者根据古代文献记载，对本病的病机及治疗进行探析。

1 发病部位

《内经》有“头者，精明之府”及“心主神明”之说。李时珍在《本草纲目》中首次提出“脑为元神之府”，即脑主记忆、思维的概念。王清任在《医林改错》中更是明确提出“灵机记性在脑不在心”，将痴呆定位在脑。《千金要方》云：“头者，身之元首，人神所注，气血精明，三百六十五络，皆上归于头”强调了脑与四肢经络相联系，主司协调人体运动。因此，人的情志、思维等活动和记忆功能均与脑主神明密切相关。但是痴呆的发病部位无论是在心还是在脑，二者功能之发挥都是以肾精为物质基础。正如《类证治裁》提到“夫人之神宅于心，心之精根于肾。而脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也”。

2 病因病机

2.1 肾虚髓空是发病的根本原因 祖国医学认为脑由髓汇聚而成，脑髓为大脑最基本的物质基础。《素问·五脏生成篇》言：“诸髓者，皆属于脑。”《灵枢·海论》亦云“脑为髓海。”但是髓乃由肾精所化，正如《灵枢·经脉》言“人始生，先成精，精成后而脑髓生”，可见肾之精气的盛衰直接关系到脑髓的充盈及大脑功能的正常与否。肾精充足，则髓海有余，脑神充沛，才能发挥主神明的正常功能，正如王学权在《重庆堂随笔》所云：“盖脑为髓海，又名元神之府，水足髓足，则元神清湛而记忆不怠矣”。相反，肾精不足，则脑髓空虚，神无所归，记忆衰退。《医方集解·补养之剂》则指出“人之精与志皆藏于肾，肾精不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”《医学心悟》更是明确指出“肾主智，肾虚则智不足。”《医林改错》亦云：“高年无记性者，脑髓渐空。”可见肾精亏虚，髓海不足是形成痴呆的根本原因。故早在《神农本草经》涉及健脑益智药中尤于补肾药为多见。其后《千金方》的孔圣枕中丹，《太平圣慧方》的圣慧益智丸，《普济方》的育神丸，《赤水玄珠》的状元丸、读书丸均以补肾填精为主。陈士铎更是明确提出“不去填肾中之精，则血虽骤生，而乃长涸。但能救一时之善忘，而不能冀长年不忘也”。现代流行病学研究［3-4］也表明，阿尔茨海默病患者中以肾虚证最为常见。临床上许多以补肾法为主要疗法治疗老年性痴呆的报道，均佐证了肾虚髓空是阿尔茨海默病发病的根本原因。

2.2 痰瘀互结，上蒙清窍是发病的主要因素 痰浊、瘀血既是病理产物，又是致病因素。其产生与脏腑、气血功能失调有关，尤其与肾脏关系密切。人至老年，肾气渐亏。或因饮食不节，或因情志不遂，或因脏腑久病等均可影响于肾而致肾虚加重。肾气亏虚，则蒸腾气化失常，津液不能运化输布而为痰浊，正如《医贯·痰论》所云“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰”。或因肾精亏虚，阴虚火旺，灼津为痰。肾阳不足，则阳虚生寒，寒凝则致血瘀；肾气虚衰，气化无源，行血无力致瘀；精血同源，精不化血，脉道涩滞也可致瘀；三焦气化失司，气机升降失常，气滞亦可致血瘀。痰浊与瘀血形成之后，常互为因果，交结为患，导致病情更加复杂和缠绵难愈。最终痰瘀互结，阻碍气机，使清阳不升，元神失养；或痰瘀滞留脑窍，损髓伤神成为阿尔茨海默病发病的主要病理因素。《辨证录·呆病门》亦提到“痰积于脑中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣”，并且痴呆的严重程度与痰的多少密切相关，“痰气最深，呆气最盛。”（《石室秘录》）《伤寒论》更是明确指出“其人善忘者，必有蓄血”。指出了瘀血阻碍脑络是脑功能失常的重要原因。因此，阿尔茨海默病患者肾虚，痰浊，瘀血常并存。现代流行病学调查也表明痰浊、瘀血在阿尔茨海默病发病中起着关键作用。陈士铎早在《辨证录》中就提出“治痰无奇法，治痰即治呆”的治疗大法，并创转呆丹、还神至圣汤诸方。《医林绳墨》也提出“有问事不知首尾，作事忽略而不记者，此因痰迷心窍也。宜当清痰气。而问对可答，用之牛黄清心丸……若痴若愚，健忘而不知事体者，宜以开导其痰，用之芩连二陈汤”。

3 治疗原则

阿尔茨海默病的病性为本虚标实。在本为肾虚髓空，在标为痰浊瘀血积聚。肾虚可生痰生瘀，痰瘀又可加重肾虚，二者互为因果，导致了病情的发生和发展。因此治疗上应针对肾虚与痰浊瘀血的特点，采用标本兼顾的原则，治当补肾固本，化痰开窍，活血化瘀。除补肾固本，调整脏腑功能治其本外，还能豁痰开窍，活血祛瘀治其标。所谓“痰不化则窍不开，瘀不除则神明不能自主”。如此标本兼治，方可“邪尽正复，神明复主”。近年来，临床以此为治疗原则屡获效验。实验研究［5-9］亦证明，补肾活血化痰方药具有保护胆碱能神经元，增强神经营养因子及其受体的表达，提高胆碱乙酰转移酶与胆碱酯酶的比值，干扰Aβ的形成和沉积，抑制胶质细胞增生，抗炎，抗自由基损伤，减低钙超载，调整信号转导途径，抗凋亡等作用。

总之，阿尔茨海默病病位在脑，病性为本虚标实，以虚为主。人至老年，肾精渐亏，脑髓失养，髓少脑空，元神不得守位，而致神明失用是阿尔茨海默病发病的根本原因。肾虚导致脏腑功能失调，变生痰浊瘀血，痰瘀互结，上蒙清窍是阿尔茨海默病发病的主要因素。治疗上应针对肾虚与痰浊瘀血共存的特点，采用标本兼顾的原则，补肾固本，化痰开窍，活血化瘀。

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