颈椎融合器在脊髓型颈椎病中的治疗应用

杜青阳，徐展望

（1.山东中医药大学临床学院，山东 济南 250014；2.山东省中医院脊柱骨科，山东 济南 250011）

近年来，笔者采用颈椎融合器（Cage）在颈前路减压植骨内固定融合术治疗脊髓型颈椎病32例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共32例，男21例，女11例；年龄51～66岁，平均58岁；病程2～10年，平均6年。上肢放射痛14例，胸部束带感10例，感觉障碍27例；霍夫曼征阳性17例，巴宾斯基征阳性8例。

1.2 影像学检查 32例全部行CT及MRI检查，1个节段突出29例，均为C5～6或C6～7；2节段突出3例，2例为C5～6、C6～7，1例为C4～5/C5～6；椎管正中矢状径为7.7～10.5mm，平均9.2mm。

1.3 神经功能评估 依照JOA（日本矫形外科学会）评分标准［1］。重度9例，中度19例，轻度4例。

1.4 观察指标 患者的手术时间、失血量、影像学测量结果均记录。计算改善率［2］。改善率为［改善分（随访得分-术前得分）/损失分（17-术前得分）］×100％。优：改善率＞80％；良：＞50％；有效：＞5％。通过X线平片判断椎间融合情况，对于融合不确定患者行CT检查判定融合情况。X线片含术前术后的正侧位片及过伸过屈位片，测量指标为间隙高度、是否有颈椎不稳。术前平均椎间隙高度（3.0±1.2）mm，均无颈椎不稳。

2 手术方法

全部病例均采用气管全麻。取仰卧位，颈部保持轻度伸展位、中立位。31例取颈前右侧横切口，1例取颈前纵切口。切开皮肤、皮下及颈阔肌，上下分离颈阔肌，切开胸锁乳突肌内侧与颈内脏鞘间的联合筋膜，轻轻牵开颈内脏鞘，显露胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌。扩大显露并分离颈内脏鞘和经血管鞘，分别用拉钩将气管、食管向内侧牵开过颈正中线，将颈血管鞘向外侧轻轻牵开，充分显露病椎间隙，切开显露椎前筋膜及前纵韧带，显露椎间盘，用定位针插入椎间隙，C臂X光机定位后，在病变节段上下正常椎体上置入两枚牵开器钉，安放牵开器，做适度撑开，用深部拉钩向两侧牵开颈动脉鞘和内脏鞘，显露椎间盘前部，在直视下小心逐步切除椎间盘减压直至后纵韧带，以刮匙刮除髓核及终板软骨，微型椎板咬骨钳及磨钻去除增生骨赘及骨化的后纵韧带，以神经剥离子钩起后纵韧带，彻底去除，用试模确定所用融合器的大小，选择合适尺寸融合器。将术中所取自体骨或取少量髂骨填入融合器后，将其打入椎体间隙。然后取出椎体撑开器，使上下椎体自然回缩，达到加压固定融合器目的。最后将所选适当大小的颈椎前路锁定钢板固定在相邻的上下椎体上。C臂下确认融合器和钢板位置满意后，进行钢板螺丝钉锁定。生理盐水冲洗伤口后，于内放置一根引流管，逐层缝合伤口至皮肤。

手术后均行常规雾化吸入3d，减轻气管受牵拉的反应。常规应用抗生素2d，激素3d，脱水剂7d，密切观察患者颈部刀口情况和呼吸。术后24h若无颈部不适，则可在硬质颈托固定保护下坐起或下床适当活动，视引流液体量于术后2～3d去除引流管，在硬质颈托固定保护下坐起，复查X线片，于术后12周去除颈托。

3 结果

术中及术后均无并发症。手术时间120～150min，出血量100～400mL，一过性声音嘶哑3例，经对症治疗20d内均恢复正常。所有患者未发生钢板螺丝钉断裂、融合器滑脱情况，无Cage下沉。全部病例随访均在7个月以上，优12例，良16例，好转3例，无效1例，优良率87.5％，改善率96％。影像学结果：术后（7个月随访）椎间隙高度较术前增加约1.2mm。

4 讨论

颈椎融合器（Cage）在颈椎前路手术中适应证的选择十分重要，选择不当可直接影响疗效［3-4］。

采用颈椎前路减压应用Cage融合的优点：1）可直接解除脊髓腹侧致压因素，减压直接充分，对脊髓干扰较小；椎间隙损失少，有利于脊髓生理功能的恢复。2）因直接解除了致压因素［5］，从而避免了脊髓可能的迟发性损伤。3）颈前路手术减压的范围除椎间隙外还可适当扩大至椎体后缘附近增生的骨赘。4）因为在直视下操作，可有效避免脊髓和神经根的损伤。5）Cage应用极大减少了取骨量，从而减轻了对取骨区破坏。

但有以下情况的患者行颈椎前路减压应用Cage融合需慎重：1）经济条件不允许，不能承受Cage费用（应用融合器相对取自体骨所需费用较高）。2）骨质疏松较严重患者（可影响椎间隙融合甚至出现椎间隙不融合）。3）对于依从性较差的患者。4）2个及以上椎体次全切减压的患者［4］。

对于Cage下沉的问题近年来受到越来越多的医生的关注。为尽量避免Cage出现的下沉：1）在选择上应略增加所需高度为宜；2）Cage为点状接触式，其椎体表面压力明显高于髂骨块，故应将椎体终板刮至点状出血，但不能破坏终板。否则可引起支撑强度显著降低，易导致Cage下沉。

年龄较小，一般术后效果较好；术前病情较重，脊髓受压迫时间较长者疗效差。贾连顺等［5］认为，目前尚无特效药能够解除致压因素对脊髓及其血管的压迫，因此一旦确诊，如无手术禁忌症应早期外科干预。手术方式方法的选择，植骨块程度及愈合等，均是影响疗效的因素，而手术减压彻底与否是手术成功的关键。

总之，多数学者［6］认为金属笼（Cage）的融合效果比较好，融合率比较高，而且手术中不需要或者仅需取少量自体骨块，因而有效缩短了手术时间及减少了手术的出血量，极大减轻了患者的痛苦。然而有些学者［7］认为由于手术中的植骨不充分，可能存在融合界面等问题。但经组织病理学研究：因为应力遮挡作用，金属笼的中央已有少量骨质（取材于手术中）与上、下椎体面有骨痂相连，因而骨痂可以直接长入骨块（无应力遮挡），产生的骨痂生长会更快。7个月后随访测量椎间隙高度后发现术后椎间隙丢失较少，这与金属笼的遮挡效应有一定关联。椎间隙高度维持将有助于恢复整个颈椎的生物力学性能，很大程度上减少因为力学性能改变而造成的退变加速等后果，具有较为积极的临床意义。同时，可靠稳固的金属笼植骨融合还可增强病变节段内在的稳定性，有助于颈椎早期功能康复。

［1］蔡钦林，党耕町，杨克勤，等.“单开门”椎管扩大术治疗颈管狭窄疗效观察［J］.中华骨科杂志，1990，10（5）：325-327.

［2］张明辉，王晓，张永利，等.颈椎前路椎体次全切与后纵韧带切除治疗脊髓型颈椎病［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，21（9）：720-722.

［3］楚建国.50例颈椎病患者的影像学分析［J］.长春中医药大学学报，2009，25（5）：762-763.

［4］蔡钦林.颈椎病的手术治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，1996，6（2）：88-91.

［5］贾连顺，李家顺.颈椎外科手术学［M］.上海：上海远东出版社，2001：139-141.

［6］郝定钧，温世明.椎间融合器与椎弓根钉固定治疗腰椎滑脱症的比较研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（3）：145-147.

［7］黄拥军，刘君，项菁.颈椎前入路手术治疗脊髓型颈椎病的疗效分析［J］.中国中医骨伤科杂志，2010，18，（9）：28-32.