根治性近端胃次全切或全胃切除加脾切除术在胃癌合并肝硬化门脉高压症中的应用

邓荣文， 李义廷， 李承良

(江苏省丰县人民医院， 江苏 丰县 221700)

2000年1月至2010年12月，我院共收治胃癌合并肝硬化患者(肝功能childA级)8例，现将治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组8例，男6例，女2例，年龄30－58岁，平均42岁，贲门胃底癌4例，胃体癌1例，胃窦癌3例;乙型肝炎后肝硬化7例，酒精后肝硬化1例。8例患者均有门静脉高压症及不同程度的脾功能亢进。WBC(1.6－3.3)×109L－1，PLT(27－70)×109L－1，其中2例有上消化道出血史，3例胃镜提示合并食道胃底静脉曲张，2例B超检查存在轻度腹水。肝功能child分级均为A级。

1.2 治疗方法：术前常规保肝，腹水患者适当给予利尿剂，预防性使用抗生素，术中探查胃癌部位与周围的关系、有无转移、肝脏硬化程度、脾脏大小、门静脉系统扩张程度等。本组4例胃底癌中3例施根治性近端胃切除+脾切除术，其余病例均施行全胃切除+脾切除术。

2 结果

8例患者术后均出现不同程度腹水，原有腹水患者腹水量增加，出现创面渗血2例，膈下感染1例，均经积极治疗后恢复，无死亡病例，无上消化道出血、吻合口瘘发生。随诊7个月至5年，未发现上消化道出血，其中5例死于胃癌复发和转移。

3 讨论

外科手术是胃癌的主要治疗手段，对此类患者胃癌的切除范围和淋巴结清扫程度关系到患者长期生存率［1］，而肝硬化门脉高压症又有其特殊的生理病理变化，导致胃癌合并肝硬化门脉高压症手术治疗时出现了无法避免的矛盾。胃肠道肿瘤的手术治疗要达到根治目的而过分扩大化的手术创伤和长时间的麻醉可能会对患者肝功能造成不可逆的改变［2］。临床上对不同的肝功能状态、脾亢分级、凝血机制、门静脉系统扩张程度以及肿瘤部位大小等情况而选择不同的手术方式。对于childB级进展期胃癌患者多主张缩小手术范围有时可仅行姑息肿瘤切除，同时采取“损伤控制”方式局化处理肝硬化门脉高压，如脾动脉结扎+缝扎贲门周围曲张静脉，亦能提高短期的生活质量和手术安全性，childC级则不主张手术。而对于胃癌合并代偿期肝硬化门脉高压症患者实施胃切除及D2淋巴结清扫并不增加患者并发症的发生率和死亡率［3］。同时预防性地对肝硬化门脉高压症进行手术是必要的，即胃癌根治的同时消除脾亢，门奇断流。本组患者术前肝功能child分级均为A级，肝功能储备好，凝血机制良好，可施D2胃癌根治。贲门癌在近端根治性胃次全切除术的同时已将胃底、食道下段血管完全离断，再同时切除脾脏，消除脾亢。对于远端胃癌临床上多采用远端根治性胃次全切除同时行脾切除和贲门周围曲张血管缝扎术，但术后出现食道胃底静脉曲张出血的发生率较高，远期效果差。而同时再行贲门周围血管离断术，则可能使残胃供血不足而发生坏死，或因顾忌残胃血供不足而断流不彻底造成再出血。而全胃切除则有效地避免了这些缺点，亦同时将食道下段及贲门周围血管离断。贲门上方2－3cm处为食道下段静脉曲张的好发部位，经腹吻合器吻合可切除食道下段4－5cm，故可将曲张食道静脉完全切除或夹闭。本组1例胃底癌和1例胃体癌、3例胃窦癌均施行全胃切除+脾切除术。同时必须强调的是，需在良好的肝功能储备和凝血机制的基础上，且病理分型恶性程度不高的早、中期胃癌方可施行。静脉曲张及组织较脆、凝血机制欠佳、脾脏肿大均为手术造成一定困难，而手术创伤较大，故术中应小心谨慎，尽量结扎出血点，而不要盲目相信电凝的作用，切除脾脏时要仔细解剖，充分暴露，切不可盲目钳夹，易造成大出血而危及生命，即使抢救成功，术后恢复亦相当困难。如脾脏过大，则腹腔无法暴露，根治性胃切除无法进行，可先将脾脏切除，应尽量在腹腔内操作，完成原位脾切除。

术后继续保护肝功能，营养支持，注意腹水情况，预防感染，防止胃出血。本组2例发现创面渗血，经积极止血治疗后停止，而如渗血较多药物治疗无效时，应积极再次手术止血治疗，不应完全依赖止血药物。腹水情况多普遍产生，术后腹水的处理至关重要。

［1］王峰，刘绪舜，宗光金，等.胃癌合并肝硬化的外科治疗和围手术期处理［J］.中国普通外科杂志，2008，17(4)：309－311.

［2］高卫国，赵长勇，等.胃癌合并肝硬化门脉高压症的治疗［J］.中华普通外科杂志，2010，25(9)：713－716.

［3］Ryu KW，Lee JH，KimYW，et al.Management of ascites after radical surgery in gastric cancer patients with liver cirrhosis and minimal hepatic dysfunction［J］.World Surg，2005，29：653－656.