食管癌术后并发呼吸衰竭患者机械通气的护理体会

陆勤美

(江苏省南通市肿瘤医院,江苏南通,226361)

手术是食管癌有效的治疗方法,但是食管癌的各种术式创伤大,尤其是食管癌三切口或二切口手术涉及胸、腹腔两个体腔。手术虽没有切除肺组织,但由于破坏了胸廓、肋间肌、膈肌的完整性,肺功能受到较严重的影响。术后并发呼吸衰竭是食管癌严重并发症之一,可引起机体多器官、多脏器损害。呼吸衰竭时发生的低氧血症和高碳酸血症,会影响全身各系统器官的代谢、功能甚至使组织结构发生变化[1]。机械通气是抢救和治疗严重呼吸衰竭的重要手段,可帮助患者度过危险期,为抢救争取时间和条件。本科于2009年1月～2010年11月共收治9例食管癌术后并发呼吸衰竭患者,通过对患者合理使用呼吸机辅助呼吸并采取有效的护理措施,取得了满意效果。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

食管癌术后并发呼吸衰竭患者9例,男7例,女2例,年龄53～73岁,平均年龄63岁。术前合并慢性支气管炎4例,2例有糖尿病史,2例有高血压病史,1例有冠心病史。9例患者均在术后2～10 d出现心慌、胸闷、气促、脉搏血氧饱和度下降、呼吸困难、口唇发紫、肺部听诊可闻及干湿性罗音,痰液排除困难。动脉血气分析诊断为呼吸衰竭,Ⅰ型呼衰6例,Ⅱ型呼衰3例。术后发生呼吸衰竭的原因依次为肺部感染6例,心功能不全2例,肺部感染合并心功能不全1例。

1.2 治疗方法

7例行经口气管插管,2例行气管切开建立人工气道行呼吸机辅助呼吸。机械通气时间为2～25 d,平均13 d。除改善呼吸功能治疗外,配合应用抗生素和营养支持治疗及原有疾病治疗。

1.3 结果

痊愈8例,1例因撤机困难但病情稳定转当地医院进一步治疗。

2 护 理

2.1 加强机械通气监测

机械通气时根据病情、呼吸衰竭的类型及血气分析的结果严格设置并及时调整呼吸机各项参数。严密观察机器的运转情况并做好各项指标的监测,发现异常及时查找原因,排除故障,保证患者安全。密切观察人机是否同步,出现人机对抗及时检查是否有痰液堵塞或通气量不足等,及时作出相应的处理。人机对抗明显时,根据医嘱适量使用镇静剂或肌松药,以控制通气。9例患者中3例采用A/C(VC)模式辅助呼吸,6例采用A/C(PC)模式辅助呼吸。机械通气期间遵医嘱适量使用镇静剂,进行镇静评分并采取每日唤醒策略。9例患者均人机配合良好,未出现明显的人机对抗,其中8例顺利撤机,恢复良好,痊愈出院。

2.2 加强人工气道的管理

妥善固定人工气道:对气管插管的患者采用高强度胶布加盘带再加贴膜的方法进行妥善固定,做好导管标识,每班交接刻度并更换胶布和贴膜,保证固定牢固。对气管切开的患者采用系带固定法,并随时调整松紧度,以容1指为宜。9例患者的人工气道均妥善固定,无1例发生非计划性拔管。

气囊的管理:行气管插管和气管切开者均选用大容量、低压型气囊。根据新的观点[2],气囊不需要定期放气,主要依据是:①气囊放气后1 h内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流也难以恢复。气囊放气5min基本不可能恢复局部血流。②对于机械通气条件较高的危重患者,气囊放气将导致肺泡通气不足,因此,危重患者往往不能耐受气囊放气。③常规的定期气囊放气、充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整,反而易出现充气过多或压力过高的情况。也有观点认为[3]气囊放气时气囊上部积存的分泌物会滑入气道深部造成感染,另外放气时口鼻腔、咽喉部的分泌物会误入气道导致患者剧烈呛咳、吸入性肺炎甚至窒息。9例患者对气囊均未做间断放气处理,采用最小闭合压力法和最小漏气技术法对气囊进行严格的管理。应用气囊测压表对气囊压力进行精确地测量,保证气囊压力在25～34 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),以免气囊压力过高导致气管挤压伤及呼吸道黏膜因血液循环障碍而坏死。9例患者气囊压力均在25～34 cmH2O之间,机械通气时未发生低通气量报警,也未发生呼吸道黏膜坏死。

气道湿化:充分进行气道湿化是气道管理的重要环节,本组患者均采用湿热交换器进行气道湿化。在保证患者充足的液体入量的基础上,选用灭菌注射用水作为湿化液,而不选用生理盐水,因生理盐水含有钠、氯离子,容易沉积在呼吸道黏膜,造成支气管阻塞。湿化液采用缓慢持续滴注法和间断注入法相结合,使气道始终处于一种湿化状态,使痰液黏稠度降低,不易形成痰痂,患者可自行咳出,达到良好的湿化效果,从而减少肺部感染的发生[4]。9例患者气道湿化均达到满意标准,分泌物稀薄,能顺利通过吸痰管,导管内没有结痂。

2.3 做好吸痰护理

吸痰是气道管理中非常重要的操作,要待气管如血管[5]。本组患者均采用密闭式吸痰法。密闭式吸痰可避免患者断开呼吸机的氧供,有利于防止低氧血症的发生,并且在使用过程中保证了气道的密闭性,明显降低了含菌气溶胶的吸入,减少了污染的机会[6]。选用多侧孔密闭式透明硅胶吸痰管,以分散吸引负压,减少气道黏膜损伤的机会。吸痰管外径不宜超过气管导管内径的1/2,质地柔软,刺激性小,易于吸引。根据新的观点[7],本组患者均采用按需吸痰,适时吸痰的理念。护士严密观察患者的吸痰指征,如患者出现“噪音样”呼吸、咳嗽有痰、呼吸不畅、血氧饱和度下降、痰鸣音、听诊肺部有罗音、呼吸机压力升高或潮气量下降时,即给予适时吸痰。吸痰过程中动作轻、快、巧,做到“一慢二快三忌”,即退吸痰管要慢;进管与整个吸痰过程宜快,单次吸引时间不超过15 s,吸痰前后各给予2 min纯氧,提高机体氧储备;一忌一次吸痰中反复抽插吸痰管,二忌负压过大,在充分湿化的基础上吸痰,经气道内吸引负压在 80～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),经口鼻腔吸引负压在300～400 mmHg,三忌在严重低血氧饱和度、心率和心律明显异常情况下吸痰。9例患者机械通气期间保持呼吸道通畅,气道分泌物及时吸出。

2.4 预防呼吸机相关性肺炎

体位:机械通气的患者没有体位改变的禁忌证时均应给予半卧位,以减少胃内容物反流和误吸[8]。本组9例患者均无禁忌证,采取抬高床头30～45°的体位。

加强口腔护理:根据患者的具体情况,选择有效的口腔护理液,每6 h进行1次有效的口腔护理。经口气管插管的患者采用双人操作,一人妥善固定导管,记录导管插入深度,另一人操作,保证气囊压力充足,棉球水分适中,清洗完毕清点棉球数量,避免遗漏。

加强营养,改进营养支持途径:营养支持治疗是危重患者常规治疗的一部分,从预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的角度看,肠内营养优于肠外营养。9例患者均采用十二指肠或空肠营养管进行肠内营养,最大限度地减少肠黏膜向外移行,并可维持正常肠道菌群平衡。

改进应激性溃疡的防治方法:机械通气患者是发生应激性溃疡的高危人群。有研究显示[9],硫糖铝防治应激性溃疡可显著降低VAP的发生,尤其可降低晚发性VAP的发生。9例患者中有7例采用硫糖铝防治应激性溃疡取得良好效果。

加强对镇静效果的评价:机械通气期间根据医嘱适量使用镇静剂,护士对镇静效果进行充分的评估,为医生使用镇静剂量和持续时间提供依据,避免过度镇静而抑制咳嗽反射导致气道分泌物发生潴留。9例患者 Ramsway评分在 2～3分,并采取每日唤醒计划,无1例过度镇静。

合理使用抗生素:9例患者均根据药敏试验结果选用有效的抗生素。护士需掌握合理用药知识,根据药物的半衰期自觉按规定给药。

呼吸机管道的管理:有研究证实[10],每7 d更换1次呼吸机管道与每2 d天更换1次相比较,VAP的发生率无明显改变。也有研究表明[11],每2周更换1次呼吸机管道或对短期应用机械通气患者,治疗期间不换管,VAP发生的危险并不比每48 h更换1次导管时显著增加。本组9例患者均采用一次性呼吸机专用管道,机械通气时间小于7 d者均未更换管道,大于7 d者每7 d更换1次管道,取得良好效果。

切断外源性传播途径:医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。因此,医务人员要从思想上提高对手卫生的认识,在进行每项操作前后,在直接接触患者或接触不同的患者之间严格洗手或手消毒。严格遵守无菌技术操作规程,在建立人工气道开始即制定了一套完整科学的护理计划,包括对环境的要求、人员的管理、导管的固定、气道的湿化、吸痰的技术、呼吸机管道的更换等。通过采取以上一系列预防VAP的集束化护理措施,9例患者恢复良好,无1例发生VAP。

2.5 撤机护理

在病情达到撤机标准时,及时脱机是不容忽视的重要环节之一,这对于高龄、体弱及全身营养情况较差者尤为重要,防止发生呼吸机依赖。患者经过一段时间的治疗,病情稳定,感染得到控制、循环稳定、内环境稳定、呼吸肌力良好、原发病得到有效控制,血气分析:血氧分压(PaO2)>60 mmHg,二氧化碳分压(PaCO2)<50 mmHg,呼吸频率<35次/min,自主潮气量≥400 mL,肺活量达10～15 mL/kg以上,最大吸气负压≥20 cmH2O,并在一定时间内保持稳定。选择同步间歇指令通气(SIMV)/持续气道正压通气(CPAP)+压力支持通气(PSV)模式,运用目前较为广泛使用的循序渐进的撤机方式进行脱机训练。脱机后30min复查血气分析,脱机后24～48 h生命体征均稳定,患者无呼吸困难,能自主咳嗽咳痰,血气分析等各项指标均满意,予拔除人工气道。拔管前后充分清理气道,预充纯氧,并在床旁备好重新插管的设备及药品,以防拔管时出现意外。8例患者拔管后生命体征、咳嗽、吞咽、发音等均无异常,无1例重新插管。1例患者呼吸机依赖,予白天间断脱机,夜间进行机械通气,保证患者休息并逐渐延长脱机时间。直至机械通气第25天患者仍不能完全脱机,但病情稳定,应家属要求转当地医院进一步治疗。

2.6 重视心理护理

食管癌患者接受手术后处于心理应激状态,并发呼吸衰竭易使患者产生恐惧心理。机械通气之前向患者讲解机械通气的作用与必要性,消除患者的恐惧心理。呼吸机使用过程中,给患者提供一个舒适的环境,减轻患者的焦虑恐惧情绪。本院采用书写、图片等方式让患者表达自己的需要。采用点头和摇头、伸大拇指和摆手分别表示同意和拒绝等,以更好地了解患者的感受,满足患者的生理和心理需求。9例患者机械通气期间生理和心理需要均及时得到满足,处于接受治疗和护理的最佳心理状态。

2.7 加强基础护理

保持口腔、皮肤及会阴部的清洁,使用气垫床防止压疮。保持床铺清洁、平整、干燥,对局部皮肤做好保护性措施。指导并协助患者进行肢体主动与被动运动,加强肌肉按摩及各关节活动,预防静脉血栓的形成。

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