预防全麻头面颈部手术过程中眼损伤的研究进展

王丽芸

(江苏省无锡市人民医院手术室,江苏无锡,214023)

手术是治疗外科疾病的有效方法,全身麻醉是手术常用的麻醉方式,Roth等[1]对接受全麻的60 965例患者进行回顾性分析,认为头面部和颈部手术是造成眼损伤的主要危险因素之一,因此应引起足够重视。本文主要对全麻下头面颈部手术过程中可能引起眼损伤的种类、相关因素进行分析,以采取相应有效的预防和护理措施,减少全麻过程中眼损伤的发生。

1 眼损伤的种类

1975年Snow等[2]首先报道了在全麻及其恢复期(如在儿科重症监护病房和 ICU期间)最常见的眼部并发症为眼角膜擦伤,后来又有多位学者相继作出类似报道[3],Roth等[1]统计了1988～1992年60 965例非眼科手术患者,有34位患者发生眼损伤(0.056%),其中最常见的是角膜擦伤(21例),其他包括结膜炎(7例)、视力模糊(3例)、化学损伤、持续视力丧失、眼睑血肿各1例。

2 相关影响因素

2.1 全麻药物的药理作用和全麻操作环节

在术中,角膜擦伤最主要的原因是眼睑闭合不全引起角膜干燥[4]。全身麻醉时手术患者暂时处于神志丧失状态,由于全身麻醉和肌松药的相互作用,使患者肌肉松弛,包括眼部肌肉,以致患者闭眼不能,并且当麻醉过深或者长时间麻醉手术时泪液分泌减少、蒸发增加,可使眼睛失去其天然保护作用,同时肌松药抑制了眼睑及角膜的防御性反射,角膜上皮暴露,容易遭受外界异物的擦伤或灼伤[5]。手术过程中一些抑制腺体分泌的麻醉辅助药物的使用也会抑制泪液分泌,导致角膜干燥[6];围术期使用交感活性药物如肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄碱等可使眼动脉和后睫状动脉痉挛引起缺血性视神经病变。角膜没有血管,角膜中心部分的氧供来自泪液膜和前房水,外周部分来自后睫状血管[7]。角膜对缺氧极敏感,全麻操作时,麻醉师在患者全麻诱导时通常采用面罩给氧,如果面罩放置不当,眼球受压迫,就会减少后睫状血管血流,角膜外周部分的氧供降低引起角膜水肿,当角膜又处于干燥的环境时,上皮细胞容易脱落,这样引起角膜擦伤[7],加之面罩吸氧时,气体流动加速了泪液的蒸发,导致角膜干燥易受损伤[8]。气管插管或喉镜暴露时皆有可能使角膜受损[9]。中心静脉压增高,麻醉过浅患者呛咳或长时间呼气末正压可能通过影响静脉回流继发性引起眼压升高[10]。眼压升高会引起脉络膜供血减少致使前部的视神经易于缺血[11],长时间眼压升高有使视盘缺血和造成不可逆的视神经萎缩的危险,造成眼损伤。

2.2 化学性损伤

20%的角膜擦伤是由直接创伤和化学损伤造成的[10]。眼结膜透明菲薄,组织学有别于全身其他部位的黏膜,又与角膜共处结膜囊,故对刺激物相对敏感,临床上消毒液及术中血液的刺激都可能对眼部黏膜造成不同程度的化学刺激或损伤,引起眼睑肿胀和结膜炎等一系列不适的症状[32]。首先,头面部手术部位的血、口腔分泌物都可能溅人眼内引起结膜角膜充血,导致继发感染[12-14];其次,头面颈部手术皮肤消毒范围较局限,消毒液极易溅入或渗到眼内刺激眼黏膜,特别口腔颌面部手术和甲状腺手术往往采用垫肩头低位,由于重力的原因,面部皮肤的消毒液易流人眼内[15];神经外科和颈椎后路手术使用的头架是依靠头钉固定头部,面部周围没有遮挡,手术消毒范围至颅顶,因此,进行消毒时,消毒液容易顺着面部流向眼睛,导致眼内化学性烧伤[15]。手套上残留的滑石粉等异物误入眼内也可造成角膜灼伤和发炎[17]。

2.3 机械性损伤

头面颈部手术手术者在头部操作,包头前未保护好眼睛,很容易在手术过程中出现碰伤和擦伤等一系列的机械性损伤,从而引起角膜损伤[8];需用无菌巾包头时无菌巾边缘置于眼睛位置摩擦眼睑会导致睫毛脱落,倒睫刺激损伤眼结膜或角膜[15];或头面部颈部手术铺置无菌巾时,粗糙的棉布直接覆盖在患者的面部摩擦角膜引起擦伤[9]。

2.4 手术室环境

手术期间由于灯光长时间的刺激以及水分的不断蒸发,易导致角膜和结膜干燥、模糊[18]。尤其是头面部和颈部的手术,无影灯持续强烈的光线照射及其所散发出来的热量使角膜更易干燥,从而导致暴露性角膜炎的发生[19]。温湿度对眼睛也有很大的影响,手术过程中,如果温度过高或者湿度过低,在眼睑闭合不全的情况下,就会导致泪液过度蒸发,角膜干燥,从而引发一系列症状[8]。其次,为保持手术室的洁净,持续换气、标定风速等技术减少了感染概率,同时也带来角膜溃疡等并发症增加的可能性[16]。

2.5 手术体位

神经外科、颈椎手术、耳部手术采取俯卧位或侧卧位时,如体位放置不当,使眼部受压,导致视神经缺氧。尤其患者处于侧卧位时眼睛容易被头垫擦伤[1];俯卧位时,头部位置最低,容易引起结膜水肿,且极易造成头部体位性高血压状态,加之静脉回流障碍,导致脑部及眼部发生出血或阻塞的可能性增加,从而导致失明[20]。

2.6 原有疾病因素

Graves病相关性眼病也使得术中患者角膜受损的几率明显增大[21]。其他慢性疾病的影响,如患者在术前患有慢性高血压、糖尿病、动脉硬化、青光眼、肾病综合征及导致血液黏稠度增高的疾病,容易发生眼底动脉硬化、栓塞及眼压过高等并发症,特别是术中因失血,血液在高凝状态下,易诱发眼底动脉栓塞及出血,造成视力损害或失明[22]。

2.7 其他

手术失血导致低血压,有可能造成视神经缺氧,导致视力损害;术中短时间大量补液,可出现轻微结膜水肿[15];一些特殊的人群,比如老人或儿童,免疫力比较低下,在手术过程中也极易发生暴露性角膜炎[23];医用生物胶对于减少手术创面渗血有着积极的作用,在神经外科手术经常使用,但是,生物胶为异种蛋白,作用于人体可能会引起过敏等不良反应,李思等[23]对术后14例发生暴露性角膜炎的患者进行调查发现,14例患者中有12例使用了同一个型号的医用生物胶。

3 预防护理措施

3.1 针对原因,术前采取适当的护理措施

在术中,角膜擦伤最主要的原因是眼睑闭合不全引起角膜干燥[4],针对原因,术前采取适当的护理措施,可有效地减少角膜机械性损伤和化学性损伤的发生。多项研究[24-29]表明,麻醉后采取眼部结膜囊涂布抗生素眼膏如四环素、金霉素、红霉素、氯霉素后再贴防水保护膜,是一种简便有效的眼保护方法;王冬[12]的研究表明聚氨基甲酸酯(PU)膜棉片覆盖法用眼睑大小的棉片可保护眼睫毛在手术结束后不被粘贴下来,PU膜可使眼部保护更加确实不易落,使眼部得到更加人文化的关怀护理。此外湿盐水纱布遮盖双眼[30]、眼罩[10、31]等护理方法也能大大减少了眼部充血眼痒眼痛等一系列眼部不适的发生。

3.2 严格执行各项操作流程,避免不当的操作导致患者眼睛不适和并发症发生的可能

全麻插管时,选择合适的面罩,动作轻快;消毒时消毒液避免过湿,避免流入或溅入眼睛;铺巾和包头时动作轻稳,避免摩擦和压迫眼睛;术中提醒术者勿用力压迫头部和面部,减少头面部受力;器械护士物品准备齐全,熟悉手术步骤,密切观察手术进展,主动、准确地配合手术医生的操作,尽量缩短手术时间,尽可能减轻损伤;俯卧位全麻患者放置体位时妥善固定好头部,前额放在有海绵的头圈上,特别注意不要压迫眼眶及眼球,巡回护士在手术过程中要加强巡视,经常观察面部受压情况,尤其在变动体位时要保护好头部,避免患者由于体位的变动而损伤角膜[9]。为了便于观察患者眼部情况和气管插管情况,可在头架下部安装一面反光镜,护士可通过镜子观察到患者的情况,同时使用触摸的检查方法确认患者的眼部是否受压,发现异常及时报告医生[15]。

3.3 保持适宜的温湿度

尽量控制手术室内温度在22～25℃,湿度在40%～60%[8]。胡毅平等[17]的研究表明,氧雾化眼罩可以增加眼罩内的湿度和氧浓度,改善眼组织的氧供,从而更有效地保护眼睛。

3.4 选择优质的医用生物胶

在选择医用生物胶时,一定要选择经过严格的临床实验并且效果得到肯定的产品,以尽量避免其副作用[8]。术中严密观察病情变化,有效管理手术中液体出入量,加强特殊人群、原有基础疾病的术中管理。

各种眼保护措施从一定程度上起到屏障作用,避免患者在术中眼睛受各种因素影响。但应该注意的是,每一种保护方法都有其一定的局限性。首先,抗生素眼膏本身有一定刺激作用,术后少数患者眼睛有充血、眼痒等症状,黏稠状质地使睁眼时暂时性视物不清,加上贴膜固定保护,不便于全麻术中术后及PCU中患者苏醒时眼睑及瞳孔活动反应观察[17],也易损伤眼部皮肤;纱布为网格状,表面较粗糙,且湿盐水纱布直接暴露在空气中,水分极易蒸发且易脱落;其次,头面颈部手术的全麻患者,采用普通眼罩保护,会不同程度上影响其消毒范围和操作。对全麻头面颈部手术患者而言,护理人员应充分预见其全麻手术过程中存在的风险因素,同时全方位加强全麻过程中系统的有效管理,以减少眼损伤的发生。

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