术后早期炎性肠梗阻的护理进展

倪元红,彭南海

(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京,210002)

术后早期炎性肠梗阻(EPISBO)系在腹部手术后早期(一般指术后2周),由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻[1]。EPISBO时腹腔广泛粘连水肿,肠管呈“冰冻样”或“脑回样”粘连,一般发展至绞榨性肠梗阻的可能性极小,所以,采用非手术方法治疗[2-3]。由于EPISBO临床特点及治疗的特殊性,患者病情重,病程长,护理工作质量在治疗中起着非常重要的作用,本文就EPISBO在治疗的护理重点综述如下。

1 EPISBO的特点与治疗

1.1 EPISBO的特点

EPISBO发生在腹部手术后早期,多数患者有多次手术史或术中广泛分离粘连的病史。其特征性临床表现为患者术后已恢复排气排便,部分患者已开始进食,但随后又发生肠梗阻症状,表现为腹胀、停止排气排便及大量呕吐,腹痛常不显著,一般极少有绞榨性肠阻的发生,与腹腔内炎症所致广泛粘连密切相关;X线摄片发现多个液平面,并有肠腔内积液的现象,腹部CT扫描可见肠壁增厚,肠袢成团。EPISBO既可为弥漫性,又可为局限性,取决于腹部手术及肠管受累的部位和范围,局限性EPISBO最常发生在切口下方;EPISBO的患者一很少会出现高热[3]。

1.2 EPISBO治疗

采用非手术治疗。①营养支持。术后早期炎症性肠梗阻患者由于手术创伤和感染等原因使体内营养消耗大量增加,同时术后长时间禁食和胃肠减压,营养摄入减少,因此,入院时多数患者均有不同程度的营养不良、脱水和体重减轻。营养不良加重肠壁水肿和渗出,影响肠道功能恢复。因此,营养支持是EPISBO最重要的治疗手段。②药物的应用。胃肠减压导致患者大量消化液丢失且无法回输,易造成电解质紊乱和酸碱平衡失调,使用生长抑素及其类似物,如奥曲肽(善宁)、施他宁等以抑制胃肠道激素的释放及消化液的分泌,经多中心临床研究证实,其能够显著抑制消化液丢失达50%或以上,并显著降低钠、氯等电解质的丢失。此外,炎性肠梗阻患者肠管高度水肿,同时伴有肠管间致密粘连,应用肾上腺皮质激素有显著的抗炎作用和减轻术后肠管粘连的作用[1-7]。

2 护理进展

2.1 心理护理与健康教育

患者经过多次腹部手术后出现EPISBO,病情再次变化以及腹痛腹胀等不适给患者和家属带来了沉重的心理压力。多数患者出现焦虑、恐惧、急躁情绪,个别患者甚至误以为系手术不成功或失误造成的,有的还对医护人员产生不满情绪,从而影响对日后治疗与护理的配合。因此,及时进行心理疏导和健康教育非常重要。①主动接近患者,尽量满足生活所需,以同情、关爱的真实情感,支持、鼓励和安慰患者。给患者创造良好的休息环境。及时准确地执行各项治疗与护理工作,耐心倾听患者的情感表达,想方设法减轻疾病不适给患者带来的痛苦。如当患者腹胀时,帮助其进行腹部按摩等工作。②详细解释EPISBO发生的原因,讲解疾病知识及治疗过程,介绍成功治疗的病例,强调本病通过非手术可以治愈。解除其对病情的误解,使患者以良好的心理状态,积极配合各项治疗与护理工作[8-9]。

2.2 观察腹痛、腹胀

正确判断术后早期肠梗阻(EPSBO)和EPISBO。术后早期肠梗阻和EPISBO二者临床表现有一定的相似性,即均发生在术后早期,肠蠕动恢复后再次出现肠梗阻的症状,但术后早期肠梗阻中,除了EPISBO,其他原因导致的术后早期肠梗阻有典型的机械性肠梗阻的临床症状和体征[3]。而EPISBO患者腹胀一般为对称性,腹部膨隆,但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重,见不到肠型或蠕动波,腹部触诊有柔韧感,但各部位的柔韧程度不均一,叩诊多为实音,肠鸣音减弱、稀少、甚至消失,更听不到气过水声或金属音。动态观察腹痛腹胀及肛门排气情况,经常用听诊器听诊有无肠鸣音;当患者出现阵发性腹痛时,在明确诊断的情况下予以腹部热敷或腹部按摩,也可应用解痉剂,以减轻腹部症状,不用镇痛剂,防止掩盖病情。协助患者做X线腹部平片及CT检查,以鉴别腹部手术后早期炎性肠梗阻与机械性或绞窄性肠梗阻。如患者剧烈腹痛呈持续性、阵发性加重或伴有高热、脉搏加速、血压低,应警惕机械性或狭窄性肠梗阻的可能,并及时汇报医生,采取应对措施。EPISB患者在肠道恢复通畅后,肠道内积聚的肠液可大量排出,故当患者腹痛、腹胀减轻解水样便,当胃肠减压引流液量明显减少,颜色变清,则说明患者肠梗阻症状缓解[10-12]。

2.3 指导患者早期活动

EPISBO患者早期活动不仅可以减轻腹胀,促进胃肠功能恢复,预防肠粘连,还可以预防肺部并发症以及下肢深静脉血栓。而EPISBO患者有多次腹腔手术史,高龄,恶性肿瘤占有相当的比例,患者体质往往较差,并发症多,造成患者卧床时间较长。因此,首先告知患者早期活动的重要性,指导患者进行床上或下床活动:当患者病情平稳,血压正常,即可下床沿床边行走活动,3次/d,15～30 min/次。如因病情不允许下床的患者,可指导和协助患者床上进行活动。上肢运动:上肢屈、展、上举、握、拉运动,10～20遍/次,3次/d;下肢运动:患者在床上进行屈、伸、蹬、抬腿等运动,10～20遍/次,3次/d。通过主动或被动活动下肢,帮助患者定时或随机屈伸髋、膝关节,收缩-放松下肢肌肉,促进下肢静脉回流防止血液淤滞状态而发生下肢静脉栓塞[12-14]。

2.4 胃肠减压的护理

持续胃肠减压是肠梗阻患者的重要治疗措施之一。通过禁食、胃肠减压,吸出胃肠道内气体和液体,可减轻腹胀,降低肠腔内压力,减少肠腔内细菌,改善肠壁血循环,有利于改善局部和全身情况。因此,除了做好胃肠减压的常规护理外,重点观察并记录胃液量[7]。早期引流量较大,通常>800 mL/d,应用生长抑素及随着病情的好转,胃肠减压引流量会逐渐减少,胃液明显变清,如患者的腹部也会逐渐变得柔软,肠鸣音日趋活跃,有水样便排出,则是肠梗阻缓解的表现。有作者提出应用复方大承气汤150 mL经胃管注入,2次/d,注入后夹闭胃管30min有促进肠功能恢复的作用[8,15]。由于EPISBO的病程较长,长时间放置胃管可导致患者鼻腔、咽部的压迫性炎症或溃疡,需定期更换鼻腔,选择质地柔软的硅胶胃管;此外,还可吞服鸡蛋清或蜂蜜1～2匙,2次/d以预防鼻腔、咽部并发症的发生;应用雾化吸入,2次/d,可有效预防鼻腔和咽喉部不适、感染等并发症的发生[9]。

2.5 营养支持的护理[16-18]

及早进行营养支持治疗,可避免EPISBO患者因长时间禁食,持续胃肠减压,造成的电解质紊乱与酸碱平衡失调,及时纠正营养不良,减轻肠壁水肿,促进肠蠕动的恢复。

营养支持前的评估:①评估疾病状况,如生命体征、机体内环境,是否水电解质失衡,酸碱失衡;是否合并有高血压、高血脂、糖尿病、贫血,了解肝功能、心肺功能等。②评估营养状况,通过身高、体重、计算体质指数、机体组织成分分析,血浆蛋白测定,体格检查、综合性营养评估(SGA)等营养评估工具的应用可全面了解营养状况。

确定营养物质需要量及输注途径:根据评估的结果决定患者营养物质供给量。非蛋白质热量为104.6～146.4 kJ/(kg·d),氮量 0.15～0.25 g/(kg·d),糖脂比例为1～2:1。营养支持途径:患者实施肠外营养的时间一般在20 d左右,因此,为防止中心静脉导管并发症的发生,如果患者外周血管条件较好则尽可能采用经外周静脉营养,反之,则经中心静脉营养。

肠外营养护理要点:①无论是经中心静脉或周围静脉进行肠外营养,每个环节均应严格无菌技术操作;应用输液终端滤器防止静脉营养液中的微粒输入血管;保持输液导管通畅,避免扭曲挤压,输注结束时用肝素稀释液进行正压封管,防止导管堵塞。②中心静脉置管口隔日用碘伏消毒,使用3M透气透明敷贴封闭置管口,出汗较多时及时更换敷贴。③定时监测血糖、尿糖变化,防止发生高血糖或低血糖的发生。④控制输液速度,避免输液过快造成循环负荷过重,过慢则不能完成当日所需能量和液体。

肠内营养护理要点:当胃肠道功能部分恢复之后,可逐渐开始肠内营养。经原鼻胃管作为肠内营养的输注途径,肠内营养的速度、浓度和供给量从低到高逐渐调整,不足部分(包括营养物质、水和电解质等)继续由肠外途径补充[19-22]。严密观察肠内营养后患者的胃肠道反应,一旦患者出现明显腹胀等症状,及时停止。根据患者的情况行肠内营养支持1～2周后指导患者口服饮食。准确记录24 h出入量,及时抽血检测血生化及脏器功能,为补充营养物质、水分、电解质以及维护脏器功能,了解营养支持状况提供依据。

2.6 药物应用的观察

生长抑素或其类似物能够抑制胃肠道激素的释放和消化液的分泌,减少胃液丢失时伴随的营养物质的丢失,同时还能减轻大量液体积聚导致的肠管扩张、缺血和屏障完整性的破坏[24,25-27]。目前,临床上常用的生长抑素有善得定和施他宁2种。多数患者应用生长抑素后,肠鸣音逐渐活跃,胃液量逐渐减少并变清,这是肠蠕动逐渐恢复的征象。此时肠壁水肿逐渐消退,肠管之间的炎性粘连也逐渐松解,但肠管仍处于通而不畅的状态,这时必需逐渐撤减生长抑素,并加用全胃肠道促动力药物,如5-羟色胺受体激动剂(莫沙必利)或部分激动剂(替加色罗)等,以促进胃肠蠕动的恢复。肠功能部分恢复后可给予糖皮质激素:地塞米松静脉注射,每8 h给予5 mg,1周后逐渐停药,以减轻炎症反应[24,25-26]。通过观察患者腹痛、腹胀是否逐渐减轻,腹部是否逐渐变软,肠鸣音是否逐渐活跃,胃液量是否逐渐减少和变清,对于是否逐渐撤减生长抑素有指导意义;还需注意观察生长抑素可能引起的并发症,如恶心、呕吐、腹部痉挛性疼痛、血糖异常等[26-27]。此外,防止停用生长抑素后可能有症状反弹现象,因此需逐渐减量。注射善得定时局部可出现红肿,有针刺感,注射前将药液从冰箱中取出置于室温内30～60 min,可减轻局部疼痛。

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