救治成批烧伤患者的管理及护理

蔡 雷,李丽芳,王文玲,朱秀珍,韩银风

(江苏省泰州市人民医院,江苏泰州,225300)

成批烧伤是指同一灾害中的多人烧伤,多由意外事故导致。其特点是人数多、来势凶猛、病情危重复杂、变化快,常伴有复合伤,救治难度大,伤员病死率颇高,达到20%～30%[1]。成批烧伤属于突发事件,社会影响较大,伤员救治是否及时、有效直接关系到危机的转归,进而影响社会的安定。这其中,大量医务人员参与治疗及护理,包括非专科临时调配人员,因此,为提高救治成功率,必须采取科学应对措施和有效的质量监控。本院2009年7月至2010年9月临床救治的3批20例烧伤患者,通过多年的人才储备及系统的救治护理流程管理,取得较满意结果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

3批患者中,病例为4～10例。其中男性12例,女性8例,含孕妇1名;年龄 22～78岁,平均40岁;最大烧伤面积95%(深Ⅱ～Ⅲ度),最小烧伤面积3%,平均烧伤面积31%;出现重度低血容量休克2例;合并中重度吸入性损伤5例,5例行气管切开术,3例使用呼吸机辅助呼吸;合并多脏器功能衰竭2例,按烧伤程度确定诊断标准[2],20例中15例为天然气爆炸烧伤,5例为火焰烧伤。轻度烧伤4例(20%),中度烧伤1例(5%),重度烧伤7例(35%),特重烧伤8例(40%)。经治疗护理,20例患者,2例患者因伤势严重,多脏器功能衰竭死亡,病死率10%;18例行创面切痂、削痂、手术植皮处理,恢复良好,痊愈出院,无护理并发症,平均住院时间36 d。

1.2 护理组织与管理方法

建立应急预案:制定科学、有效、易于操作的护理应急预案,有利于提高护理人员应变能力[3]。护士接到成批伤员到达或抢救通知后,逐级上报,立即执行预定方案,做好救治患者准备。

培训护理人员:目前医护人员的专业实践能力已成为衡量医院医疗护理水平的标志[4]。为提高急救技能与应急能力,实行年轻护士长、护理骨干到ICU 3～6个月培训,新护士3～5年内大轮转,轮转期间要求烧伤科学习3～6个月,以保证随时能拉出一支应急队伍。

成立指挥系统,合理安置患者:接到任务后,护理部启动应急程序,成立由护理部主任、科护士长、手术室、监护室及供应室护士长组成的护理应急管理小组。将轻、中度伤员转入普通病房,重度和特重度伤员转入抢救室或烧伤监护病房。

调配人员,合理排班:①合理安排人力。根据当日患者情况,合理安排人力。入院48 h内,治疗、监测项目较多,一般患者安排每班一对一护理,严重患者安排二对一护理,每班由1名高年资专科护士担任责任组长,除负责危重患者护理外,还负责检查其他患者治疗护理完成情况。为保持护理人员体力,护士1天分4班,完成护理工作;患者较多、病情较重时,护理部还抽调烧伤科出身的护士长现场参与抢救。②注重护士的心理调节。烧伤患者病情危重,护理工作量较大。创面引流液、异味、烤灯的辐射、各种抢救仪器的噪音等及来自患者及家属的要求,都会给护士尤其是增援护士造成一定的心理压力,部分护士出现睡眠障碍、食欲下降、情绪低落等现象。护理部定期询问并查看特护护士的日常表现,分析原因,做好思想工作,协助科室完善防护措施,帮助护士克服个性弱点,缓解其紧张情绪,并及时交替换人上岗,以保证护理人员身心健康。③物资设备管理。充分、细致的物品准备是保证患者顺利度过危险期的基础。要求由护士长和1名护士准备和检查各种抢救药品、多功能床及床头设施及各种需要使用的监护仪器,做到“四定”。备齐各类特殊型号的胃管、尿管、气管插管、吸痰管、电极片等,随时清点数量及质量。烧伤患者渗出较多,换药次数多,需要大量无菌敷料,护理部要求消毒供应中心增加供应次数,由1天2趟变4趟。在每间病房配备1辆换药车及足量的敷料,减少护士进出病房的次数。每床准备4～6只橡皮包裹的翻身枕及大量灭菌中单,以备更换体位。

建立质量控制体质:①工作流程化。护理部组织外科护士长等根据烧伤患者的特点,制定各班工作流程,将各班职责时间化,打印后,人手一份,使护士能抓住工作重点,做到忙而不乱。每个患者建立治疗、护理卡,每班书写需交代护理重点,帮助护士掌握病情。②实行三级质控网络[5]。成立护理部主任、外科护士长、病区护士长组成的质控网络,分工负责检查工作落实情况。护理部主任负责对护理人员的选派、调整和与其他部门沟通协调工作及组织护理会诊;科护士长落脚到烧伤科,指导、帮助护士长进行现场管理,协调与相关科室的外联工作。护士长每日“五查房”,检查各项护理工作完成情况,包括管道护理、呼吸道管理、饮食及心理护理,解决疑难问题并及时反馈、汇报;并负责医嘱查对及落实、相关物品药品的检查、与家属沟通等。

严格院感控制:控制感染的关键在于预防。病房实行无陪护管理,用1:400消毒灵液擦拭门窗、地面、病床等,2次/d;紫外线循环风消毒4次/d,并进行空气培养1次/月;工作人员进入病房一律穿隔离衣、接触患者前后洗手。换药时做到一房一车一桶一巾。感染科每周现场检测,3批中,有1次结果显示床头桌菌落数超标,护理部随即查找原因,要求工勤人员增加擦拭次数并加强监控,未再发生类似情况。3批伤员中,未发生1起因感染致死病例。

2 护 理

2.1 休克期观察及护理

早期低血容量性休克是血容量减少所致,一般伤后6～8 h最快,严重烧伤2～3 h达到高峰[6]。快速建立静脉通道并做好输液管理是最有效的抗休克措施,而成人烧伤面积>20%(Ⅱ0)或>10%(Ⅲ0)者,均可发生休克。因此必须短时间内,用留置针建立≥2条静脉通道,如有穿刺困难或大面积烧伤需迅速深静脉置管补液治疗。第1个24 h补液量的1/2应在前8h内输入,后16 h输入其余 1/2,水分[一般为 5%葡萄糖盐水(GS)]匀速输入。胶体、水分、电解质交替输注,特别是不能短时间内输注大量5%GS,以免发生稀释性低钠血症。观察记录患者的生命体征、尿量、意识精神状态、末梢循环情况及皮肤温度、消化道症状、实验室阳性体征等,根据监测指标及时调整输液速度及种类,既要防止补液不足,也要预防因输液过快而导致的脑水肿、肺水肿及心衰的发生。一般成人尿量应为0.5～1 mL/(kg·h)[7],少尿或无尿时可调整输液速度或遵医嘱使用小剂量利尿剂。

2.2 保持呼吸道通畅

给予吸氧外,观察病情时要注意患者有无鼻毛烧焦、口腔黏膜有无水泡形成、有无声嘶、呼吸异常、肺部罗音、“鱼唇”现象等,发现异常及时通知医生。本报告中,12例患者有吸入性损伤,5例较为严重,给予气管切开术,2例早期行气道灌洗术,以清除气道内烟雾及颗粒、痰痂以及坏死脱落组织,防止窒息,灌洗次数按病情而定。灌洗时,2人配合进行,1人用注射器注入生理盐水5～10 mL,刺激患者咳嗽,另一护士迅速吸痰,吸引压力不超过19.6 Ka(200 cmH2O),两次灌洗时间间隔30 min左右,灌洗前后应吸入高流量氧5～10 min。气管切开患者做好相关护理,定时更换气管套管处敷料,检查细带松紧度,使用蒸馏水4～6 mL/h气道泵入,根据痰液性状、黏稠度调节泵速。同时应用超声雾化吸入,2次/d,2～3 h翻身拍背1次,以促进引流、排痰。吸痰按无菌操作进行,动作要轻,防止损伤黏膜。吸痰中观察心率、血氧饱和度变化,若出现心率明显增加,血氧饱和度下降,应暂停吸痰,给予增加氧流量,待回升后再进行。对于持续呼吸机辅助呼吸的患者,应及时清除口鼻分泌物,以防止误吸及呼吸机相关性肺炎的发生。

2.3 加强创面护理

积极处理创面,控制创面感染是治疗烧伤的关键。20例患者均对创面进行简单清创,使用纳米银和昆脂愈肤灵敷料包扎或暴露疗法,危重患者生命体征平稳后再实行清创术。密切观察创面渗出液的量、颜色、气味,用无菌棉签清除渗液,创面渗出较多,敷料潮湿时,应及时更换消毒中单,保持创面清洁干燥;肢体包扎后应用皮枕抬高30～40°,利于静脉回流;2～3小时翻身1次,防止创面长期受压;对边缘翘起的痂皮用无菌剪刀修剪,防止痂下空洞。大面积烧伤患者生命体征平稳后,使用翻身床,充分暴露创面,促进干燥,方便大小便护理。翻身过程中,需2人配合,保持管道通畅,注意生命体征变化,尤其心率、呼吸的改变,防止气管套管滑脱、坠床、呼吸道阻塞。

2.4 减轻患者疼痛,促进舒适

通过观察患者体位、面部表情、情绪状态、面色、出汗情况,监测脉搏、呼吸、血压等,并使用“长海痛尺”评估疼痛程度,采用听音乐、交谈等方式分散其注意力,缓解疼痛。必要时,使用药物镇痛如镇痛泵等。同时,治疗护理中,要细心,注意环节,如换药前,遵医嘱使用镇痛剂,必要时在麻醉下换药;更换内层敷料时,用消毒液充分浸湿后更换;包扎创面时,松紧适宜;使用烤灯照射时,用手背试温,距离创面30 cm左右,温度32～34℃,防止烫伤。

2.5 饮食护理

小面积烧伤患者伤后4～6 h,大面积烧伤患者24 h后,酌情给予少量温热、清淡流质,如米汤等,少量多餐,观察患者有无恶心、呕吐、腹胀情况,根据胃肠功能状况,逐渐增加饮食种类、量。对头面部烧伤、口唇肿胀、张口困难的患者,可使用小汤勺或吸管喂食。护士每班评价进食量及观察伴随症状,口服不足时,留置胃管,输入要素饮食,如能全力等,以保证患者营养供给,输注过程中,床头抬高30～45°,吸痰时暂停滴注,防止反流引起误吸。20例患者中,3例留置胃管,输注营养液1 000～1 500 mL/d,未发生1例误吸。

[1] 季世敏,冯中梅,李松岳.成批烧伤患者救治的护理管理[J].护理学杂志,2006,21(18):5.

[2] 黎 鳌.烧伤治疗学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1997:14.

[3] 陈莉萍.护士实行ICU轮转培训的方法与效果[J].护理管理杂志,2010,10(2):136.

[4] 王 燕,张海林,吴继云.实施护理应急预案演练加强护理风险管理[J].护理管理杂志,2007,7(10):56.

[5] 周清宏,王凌云,宋新然.救治84例烧伤患者的护理管理体会[J].护理管理杂志,2006,6(8):26.

[6] 吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2002:219.

[7] 黄跃生.烧伤外科学[M].北京:科学技术文献出版社,2008:753.