损伤性鼻腔大出血血管内栓塞治疗的护理

左四琴

(江苏省苏北人民医院神经外科,江苏扬州,225009)

损伤性鼻腔大出血严重者(出血量>500 mL)短时间可引起失血性休克,处理不及时,常危及患者的生命。自1974年Sokoloff等报道应用介入栓塞治疗难治性鼻腔出血以来[1],介入栓塞治疗损伤性鼻出血广泛应用于临床。本院对收治的8例损伤性鼻腔大出血患者,运用数字减影血管造影(DSA)技术行上颌动脉或面动脉超选择性造影,清晰地显示出血血管,并进行血管内栓塞治疗,取得了良好的治疗效果,现报告如下。

1 资料与方法

本院2009年8月～2011年5月收治损伤性鼻腔大出血患者 8例,其中男6例,女2例,年龄30～71岁,平均 42岁。致伤原因:车祸5例,坠落伤1例,跌倒 1例,重物撞击1例,神志清醒者5例,意识障碍者3例,鼻出血量100～1 500 mL,平均400 mL。先采用止血药物及后鼻腔填塞治疗,出血不止,其中有3例出现休克征象,然后均采用Seldinger穿刺技术,经股动脉将导管插入双侧颈内外动脉,造影明确出血血管后行血管内栓塞治疗术。

2 结 果

本组病例运用DSA技术行上颌动脉或面动脉造影后,再进行血管内栓塞治疗,其中7例患者1次栓塞成功,栓塞2～3 d后拔除鼻腔填塞物未再出血,1例患者在拔除鼻腔填塞物后仍有出血,再次进行栓塞后不再出血;本组5例出现局部轻微肿胀、疼痛,1例出现同侧面部麻木,1例出现同侧咀嚼功能减退,1例术后8 h出现对侧肢体偏瘫及失语,由于发现及时,治疗和护理得当,所有病例未发生永久性功能障碍等并发症。

3 护 理

3.1 术前护理

心理护理:损伤性鼻腔出血患者都是急诊入院,特别是神志清楚患者,当看到出血量大时,常有恐惧、紧张、焦虑心理,所以,要与患者多沟通,了解患者的心理状态,消除其负性情绪,树立起战胜疾病的信心,尽可能地配合治疗;同时做好该病的知识宣教工作,嘱患者绝对卧床,勿用力排便及情绪激动等,必要时遵医嘱给予镇静、镇痛、止咳治疗,使患者安静休息[2-3]。

急救护理配合:在严重鼻出血的情况下损伤部位及出血来源难以及时准确判明,患者往往因大量出血来不及救治而死亡[4]。本组病例中有3例入院6h后即出现失血性休克症状,立即实施抢救措施以挽救患者的生命,当患者出现鼻腔大出血时,要立即压迫颈总动脉,同时请五官科医生迅速进行前后鼻腔填塞,以减少出血;迅速开放两条静脉通路,进行快速补液、输血扩容,以纠正休克。当严重颅底骨折合并大量鼻出血患者血液经鼻咽部进入气管易引起窒息,此时应置患者于头低位,轻拍背部,使血块从气管内排出,也可以用吸痰管,经口腔或鼻腔吸出血液,以保持呼吸道的通畅,如果以上措施难以解除窒息时,要立即准备好气管切开用物,配合医生做好经皮气管切开术。同时密切观察患者的神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及尿量等生命体征,观察有无合并其他脏器的损伤。

术前准备:术前检查血常规、凝血常规、头颅CT、胸片和腹部B超等,以了解患者的受伤情况和重要脏器功能情况;询问有无药物过敏史;禁食、备皮;对有失血性休克的患者应先进行抗休克治疗,维持水、电解质和酸碱平衡,以提高患者耐受手术能力。

3.2 术后护理

生命体征监测:每30～60 min测患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压 1次;避免剧烈咳嗽、喷嚏等腹压增加的因素,以防止再出血。

穿刺部位的护理:DSA栓塞治疗后拔针时应迅速用无菌纱布压迫穿刺点,压力以既能使动脉穿刺点不出血,又能扪及该侧足背动脉搏动为度[5];敷料外用1 kg沙袋压迫6～8 h,术侧下肢平伸、制动6～12 h,同时密切观察穿刺局部有无出血、血肿、足背动脉搏动和肢体温度情况。

观察有无鼻腔再出血:少数患者因栓塞不彻底(由于多支血供)或鼻腔填塞物取出过早等原因,术后可能再次发生鼻腔出血,需要密切观察神志、血压及脉率的变化。患者翻身时要注意头部动作缓慢,头部不要剧烈运动,叮嘱患者感觉咽部有血要及时吐出来,不要咽下,以免引起呕心呕吐,如果发现患者面色苍白、出冷汗、脉搏增快、血压下降等异常情况要及时汇报医生,同时做好再次手术准备,本组1例发生了再出血现象,再次进行栓塞后不再出血。

饮食护理:术后早期应鼓励患者多饮水,以促进排尿,有利于造影剂排泄,同时降低患者血液的黏稠度,防止血栓形成;后鼻孔填塞后,患者常有口咽异物堵塞感、咀嚼困难、感觉异常,以流质、半流质饮食为主,少量多餐,进食速度放慢,以防止呛咳和误咽;为了防止术后便秘,鼓励患者进食粗纤维的食物,以保持大便通畅,必要时口服通便药物,叮嘱患者不能用力排便,防止诱发再出血。

术后并发症的观察和护理:发热、头痛是头颈部血管栓塞后最常见的并发症,疼痛多发生在栓塞侧的头面部和牙齿,对头痛的患者应注意观察疼痛的性质及持续时间,适时采取心理暗示、交流沟通等方法分散患者的注意力,以减轻患者的疼痛,必要时遵医嘱给予止痛药物使患者以减轻患者的痛苦,头痛一般于3d之后自行消失,若出现炎症所致的高热或过度栓塞引起组织坏死者,应合理给予抗生素抗感染,并鼓励患者多饮水[6]。股动脉栓塞和继发脑血栓形成是其严重的并发症;前者可以导致足背动脉搏动消失、患肢麻木、疼痛等症状,后者出现偏瘫、失明、脑水肿、昏迷等症状,主要原因是颈内动脉和椎动脉系统误栓以及反复插管对血管壁的刺激,局部血管痉挛、缺血所致[7],需严密观察病情变化,术后每1～2 h测生命体征1次,特别注意意识、瞳孔变化以及肢体、语言、视力等方面的异常表现,并准确记录[8]。本组病例均有不同程度并发症的发生,其中6例出现局部轻微肿胀、疼痛,1例出现同侧面部麻木,1例出现同侧咀嚼功能减退,1例术后8h出现对侧肢体偏瘫伴失语,由于护士观察仔细,治疗和护理及时,所有病例未发生任何永久性功能障碍等并发症。

[1] 汪世存,吕维富,孙一兵,等.难治性鼻腔大出血的介入栓塞与治疗[J].医学影像学杂志,2003,13(6):394.

[2] 朱利芳,谬建平.18例颈内动脉外伤性假性动脉瘤患者血管内介入治疗的护理[J].中华护理杂志,2007,42(9):787.

[3] 张 艳,施伟春,吴 静.鼻腔双气囊硅胶管治疗40例鼻出血的护理体会[J].实用临床医药杂志,2010,14(14):32.

[4] 张国霞,谭丽萍.颅底骨折并发症的观察与护理[J].护士进修杂志,2008,23(8):706.

[5] 温兰英,王东芳,胡丽茎.超选择性血管内栓塞治疗严重鼻出血22例围术期的护理体会[J].中山大学学报,2009,30(8):116.

[6] 王泽云.87例顽固性鼻出血患者行介入治疗的护理[J].当代护士,2008,7(7):48.

[7] 朱利芳,缪建平.18例颈内动脉外伤性假性动脉瘤患者血管内介入治疗的护理[J].中华护理杂志,2007,9(42):787.

[8] 徐晓青.硬脑膜动静脉瘘血管内栓塞术11例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(23):71.