集束化护理在呼吸机相关性肺炎中的运用研究

环晓锋,杜 娟,吴春燕

(江苏省靖江市人民医院,江苏靖江,214500)

呼吸机相关性肺炎(VAP)指无肺部感染的患者,在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染[1],是一种严重的院内感染,发生率及病死率较高。文献报道VAP发生率达9%～68%,病死率高达50%～69%[2],因而备受国内外的关注。集束化护理是指运用循证医学将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起,使患者在住院期间得到最好的处置[3]。本院将这一理念引入ICU机械通气患者的护理,在预防VAP中取得了良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1～6月本院ICU收治住院患者289例,目标性监测院内感染发生率为4.21%,其中机械通气时间>48 h者56例,发生VAP 25例,VAP发生率为44.64%。本组25例患者中,男21例,女4例,年龄 45～85岁,平均69岁。原发病种类为:慢性阻塞性肺病(COPD)11例,脑外伤8例,脑卒中3例,肺部感染2例,多发伤1例。住院天数3～244 d。所有病例均为经口气管插管或气管切开,使用机械通气48h以上,均从支气管分泌物中分离到新的病原体。其中,机械通气时间2～4 d的4例,占 16.0%,机械通气时间>4d的21例,占84.0%。

1.2 方法

针对本院VAP发生率较高这一现状,为加强对VAP的监控,尽可能地减少VAP高危因素的发生。本院于2010年6月底成立了VAP防治研究小组,成员由护理部、院内感染科、呼吸科、营养科、ICU科主任、护士长(江苏省危重症监护专科护士)及 ICU医疗护理骨干组成,一是对本院VAP现状进一步调查分析,二是查阅文献了解国内外近年来对该病预防、治疗和护理技术进展情况,三是在本院原护理方案的基础上,运用循证医学制定出集束化护理方案,着重加强以下几方面护理。

呼吸道管理:①保持适当的气囊压力。采用气囊测压表精确测量气囊内压力,使压力维持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),防止气管导管的型号、机械通气持续时间及参数变化,吸痰、体位等多种因素影响而导致气囊压力变化。进食时,充气囊使用最小漏气技术,将气囊充分充气,并让患者取半卧位,以免误吸或食物向气道内反流。②正确有效的吸痰。采用三步排痰法,即一吸(雾化吸入)、二打(翻身拍背)、三吸(吸痰),将定期吸痰改为按需吸痰。常规置入带声门下吸引的气管导管和气管切开套管,机械通气期间以10～20 cmH2O的压力持续负压吸引[4],每隔8 h使用5～10 mL的生理盐水注入声门下吸引管,点断式将注入液和气囊滞留物吸出,充分、及时、按需清除声门下积聚物。对鼻、咽部分泌物多的患者进行口腔、鼻腔冲洗,并强调操作一定要在保证气管插管气囊充盈的情况下进行。③主动湿化。机械通气时常规启用加热湿化器进行主动湿化,维持吸入气道的气体温度在32～35℃,每次吸痰前予纯氧吸入180 s,气道内滴入生理盐水5 mL,翻身叩背后再吸痰,一次吸痰时间不能超过15 s。④呼吸机环路的管理。呼吸机管道是患者呼吸道细菌寄居的重要部位,特别是管道中的集水瓶及湿化器等部位,保持集水瓶在呼吸机管路的最低点,并及时倾倒冷凝水,防止反流。呼吸机设备由器械护士专人管理,每7 d更换呼吸机管路及湿化器,因频繁地更换呼吸机管路(24～48 h)不仅无益于减少感染,而且VAP的发生率可增加3倍[5]。呼吸机管道用后送供应室消毒处理,多重耐药菌感染患者使用的管道采用环氧乙烷气体灭菌。

口腔护理:目前普遍认为,引起VAP的致病菌主要来源于口腔内的牙石(牙菌斑),牙菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道,是导致VAP发生的重要原因[6],因此口腔护理应予高度重视。在保证气囊充气的情况下,口腔冲洗和擦洗相结合的方式,给予2～3次/d口腔护理,以减少细菌向下移行造成VAP。特别是有血痂、痰栓等,需同时进行局部擦洗。采用冲洗法进行口腔护理操作时,如患者清醒,应争取其理解和合作,冲洗前检查气囊压力是否正常,保证密闭插管与气管的间隙,避免冲洗液流入气管;气囊放气前充分吸引清除气囊壁周围积聚的分泌物,避免咽喉部分泌物在气囊放气后误吸入气道,造成窒息或感染加重。为防止产生口腔内耐药菌株,口腔护理不常规使用抗生素,常规使用0.1%洗必泰溶液,有霉菌感染时选用3%的碳酸氢钠溶液,口咽部定植菌为革兰阴性菌中的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌时,采用口泰等漱口液。

体位护理:视病情抬高床头,如病情允许则取半卧位,最好达到 30～45°卧位,并在鼻饲后 30 min内仍保持半卧位,有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留,促进胃内容物排空和食物消化,有效防止反流与误吸。Collard等[7]研究表明,半卧位是预防VAP的有效措施,抬高床头也是目前加拿大预防VAP的常规措施[8]。

2 结 果

2010年l～6月方案实施前,ICU行机械通气时间>48h患者56例,发生VAP25例,患者VAP发生率为44.64%。2010年7～12月方案实施后,机械通气时间>48 h患者 94例,发生VAP 23例,VAP发生率为24.47%,VAP发生率下降了20.17%。运用SPSS13.0统计学软件包对数据进行处理,P<0.01,差异具有统计学意义。

3 讨 论

3.1 集束化护理实现主动预防

集束化护理理念将循证文化引入床边管理并为ICU患者创造最佳的实践指南,对患者结局产生综合性影响。作为主动预防措施,与传统的被动预防措施相比,更有针对性和目的性,真正实现了对VAP的预防功能,VAP发生率有了明显下降,可提高治疗护理的可行性和依从性,改善患者预后,控制该病流行。

3.2 全体人员共同参与和持续执行

VAP的发病机制复杂,危险因素多,集束化护理是全面的预防护理,它关系到患者的所有环节。只有全体医护人员包括护工、工勤人员、探视者共同提高预防意识,认识VAP的高危因素,采取综合措施,才能最大限度地控制VAP的发生,特别要加强护士培训,让护士认识到执行预防方案的重要性,以提高方案的执行力。同时强调的是,在利用集束干预策略时,一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略里的每一项措施,而不是间断地执行或仅选择一两项措施来执行,这样才能真正施行集束干预,否则违背了集束干预策略的精神,所执行的措施也不会产生明显的成效。

3.3 VAP的质控管理

集束化护理方案的落实还有赖于完善的质量控制措施。根据集束化护理方案,制定相配套的量化质控标准。VAP研究小组每月召开1次会议,护理部、院感科及护士长提交质控报告,详细列明质控情况,发现科室VAP预防专项护理的优缺点,提出下次的改进措施,由大家讨论通过并实行。

3.4 VAP方案的持续改进

在实行VAP预防护理方案时,在实施的过程中通过发放评价表,收集对集束化综合护理方案的评价结果。病区责任护士结合病区实际提出意见,结合VAP预防护理进展,循证护理发展,医生的建议和VAP防治小组的要求,对护理措施进行改进,不断修改和完善护理方案,切实将预防护理落到实处。

[1]刘明华,张庆玲,府伟灵,等.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志,2004,14(1):116.

[2]Bellani S,Nesci M,Celotto S,et al.Ventilator associated pneumonia[J].Minerva Anestesiol,2003,69(4):315.

[3]Winters B,Dorman T.Patient-safety and quality initiatives in the intensive care unit[J].Curr Opin Anaesthesiol,2006,19(2):140.

[4]赵雪颜,罗 华,徐小彭,等.呼吸机相关性肺炎控制方法的探讨[J].中华护理杂志,2005,40(7):545.

[5]Dezfulian C,Shojania K,Collard H R,et al.Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia:a meta-analysis[J].The American Journal of Medicine,2005,118(1):11.

[6]张庆玲,刘明华.呼吸机相关性肺炎的预防和治疗[J].中华医院感染学杂志,2004,14:958.

[7]Collard H R,Saints M.Prevention of ventilator associate pneumonia:an evidence based systematic review[J].Ann Intern Med,2003,138(6):494.

[8]Heyland D K,Cook D J,Dodek P M.Prevention of ventilator associated pneumonia:current practice in Canadian intensive care units[J].J Crit Care,2002,17(3):161.