亚低温治疗颅脑损伤患者的监测及护理

朱革珍,宗海慧

(江苏省昆山市第二人民医院 ICU,江苏昆山,215300)

亚低温冬眠疗法目前被公认为是脑复苏治疗的主要手段[1]。本科应用亚低温治疗仪对30例颅脑损伤患者进行物理降温并总结了护理经验,现报道如下。

1 临床资料

2008年1月～2011年3月本科共收治颅脑损伤患者30例,其中脑外伤19例,脑梗死11例。年龄18～62岁,平均51岁。经头颅CT及临床表现明确诊断。患者表现为高热伴有不同程度的意识障碍,生命体征不平稳,均应用亚低温治疗仪进行治疗。患者颅脑损伤恢复良好。

患者均在入院后2～24 h内开始实施亚低温治疗,多采用镇静剂及肌松剂诱导降温的方法,然后使用亚低温治疗仪进行治疗。亚低温治疗仪有左右两个输出管道可以供两位患者同时使用,备有冰毯、冰帽。每个输出管道都配有一个感温探头。使用前仔细检查机件是否牢固、各接口是否有脱落以及各个导线是否松脱等。在水箱中加入500 mL 99%的酒精再加入蒸馏水至液晶显示屏上的水位显示线示3～4条显示线,也可以从排水管观察水位情况。为了避免患者直接接触冰毯及冰帽,通常在冰毯及冰帽的外面罩一层薄单,将患者平卧于冰毯上保证皮肤与冰毯的充分接触,头部置于冰帽中,戴冰帽时一定要注意保护好耳郭及颈部,可用小毛巾或软布隔开,以免冻伤。同时剔去腋毛,将体温感应探头紧贴于腋窝内,设置水温及体温,开启。标准治疗3～5 d,体温降至37.5℃以下为有效。使用亚低温治疗仪同时可根据患者的病情及医嘱应用冬眠松弛剂。

2 护 理

2.1 环境与体位

运用亚低温治疗的患者最好置于一个安静、空气新鲜的单间里,室温应控制在18～20℃,可利用空调调节。室温过高过低都会影响患者体温的下降和稳定。房间内相对湿度为50%～60%,湿度过高使空气潮湿,会利于细菌繁殖;而湿度过低,会导致呼吸道黏膜干燥,均不利于患者的恢复。同时应定时进行室内空气消毒,净化室内空气,以减少感染发生率。地面每日用1:1000含氯消毒液拖2次。避免噪音及强光刺激。重型颅脑损伤患者大多伴有意识障碍,吞咽咳嗽反射迟钝或消失,唾液易流入呼吸道不能排出,为了使身体与冰毯接触面达到最大化,应予患者于平卧位,并且应尽量减少搬动,翻身、拍背时动作宜轻柔缓慢,以免出现循环不良及体位性低血压。

2.2 监测体温

体温监测是亚低温治疗监护的一项重要内容。亚低温治疗是否有效,有无并发症的发生,在一定程度上与体温的控制情况密切相关。应维持患者体温在32～35℃,若患者的体温超过35℃,亚低温治疗的效果较差;若低于32℃,易出现呼吸、循环功能异常;体温低于28℃则易出现室颤。严密观察体温下降的速度,一般以每2～4 h降低1℃为宜,6～8 h肛温降至所需水平。降温困难者查找原因,检查有无细小肌肉震颤,可用适量肌松剂处理。治疗期间应保持患者的肛温在31～35℃,若患者肛温超过35℃治疗效果差;若肛温低于31℃则易发生呼吸、循环功能异常,密切观察记录治疗仪显示屏上的肛温数值,随时调节冬眠药物的泵入速度,禁止体温忽高忽低。冬眠合剂应用要适量,根据患者情况及时调整冬眠药物泵注入速度和剂量,严防寒战;饮食温度以30～32℃为宜或不能超过当前体温,如体温持续下降,难以维持,往往提示患者病情危重,预后差。

2.3 生命体征监测

亚低温治疗可降低脑细胞的耗氧量但是也会掩盖病情变化,必须24 h严密观察ECG、血压、脉搏、呼吸、脉氧、面色及末梢血循环,监测电解质变化及酸碱平衡,如果患者出现血压下降、心律不齐、面色苍白、肢端发绀,说明体温过低,应立即停止使用冬眠合剂,必要时使用血管活性药物。若呼吸变浅变慢,出现点头样及叹息样呼吸,则应考虑呼吸中枢过度抑制,也要停用冬眠合剂。必要时可予以呼吸兴奋剂静滴或行呼吸机辅助呼吸[2]。

2.4 呼吸道的护理

亚低温治疗期间,患者因机体免疫功能降低、意识障碍及吞咽、咳嗽反射减弱,或者人工气道的建立,呼吸道防御功能降低,细菌易到达下呼吸道生长繁殖,易并发呼吸系统感染。保持呼吸道通畅是防止发生并发症的关键。因此应注重观察呼吸的频率、方式、血氧饱和度等,同时应及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,加强呼吸道的管理,严格气管内吸痰的无菌操作,做好呼吸道的湿化和雾化。冬眠药物有抑制自主神经的作用,会使腺体分泌减少,痰液黏稠使呼吸道堵塞,应注意通畅呼吸道,必要时使用呼吸机辅助呼吸。冬眠合剂对呼吸中枢也有一定的抑制作用,应加强观察患者的呼吸频率、节律等各项指标,若呼吸频率太慢或快慢不等,需要立即停用冬眠合剂,必要时使用呼吸中枢兴奋剂或机械通气。

2.5 神经系统监护

亚低温对脑组织无损害,但可掩盖颅内血肿,应警惕复温过快,发生肌颤;脑血管扩张易引起颅内压(ICP)增高。因此,应注重 ICP监测,严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化,必要时给予脱水剂和激素治疗[3]

2.6 基础护理

颅脑损伤本身存在着不同程度的细胞免疫和体液免疫功能失调。亚低温治疗的患者对外界的各种反应减弱,因此,应做好患者的皮肤、口腔、泌尿道等的护理。翻身、拍背,并使用气垫床,预防压疮、泌尿系感染、肺部感染、暴露性角膜炎,废用综合征等。氯丙嗪易引起便秘,因此应注意观察患者有无腹胀、便秘等症状,必要时进行灌肠或使用缓泻剂。

2.7 胃肠营养支持

重性颅脑外伤后并常并发应激性溃疡,早期留置胃管、鼻饲,静脉应用质子泵抑制剂,局部应用胃黏膜保护剂可取得较好防治效果[4]。但亚低温使肠蠕动减弱,腺体分泌消化酶减少,使吸收功能受到一定影响,应适当提高鼻饲食物温度,使肠道局部温度升高,以增强肠蠕动,促进营养物质的吸收[5]。

2.8 口腔护理

常规予以生理盐水40 mL 2次/d进行口腔护理,注意有无炎症以及口腔溃疡等疾病的发生,予以对症处理。

2.9 预防泌尿系统感染

患者长期卧床,一般都需要留置尿管。尿管留置需要注意无菌操作,一般每日早晚2次清洁尿道外口,对于长期留置尿管的患者,需要定时夹闭尿管,防止患者的膀胱舒缩功能出现退化,同时可予患者每日更换尿袋,每月更换1次尿管。对于尿液混浊、有沉淀物的患者,予以生理盐水进行膀胱冲洗。

2.10 复温护理

亚低温治疗后2～6 d,患者生命体征平稳,颅内压波动在正常范围,即可停止亚低温治疗。复温应缓慢而平稳,一般是每4 h体温升高1℃,以免因为体温恢复过快所导致的缺氧、脑水肿及心律过快等。首先停用冰毯机,然后逐渐停用冬眠药物,体温一般可自然回升,一般整个复温过程为8～12个h。如有自然复温困难者可以使用控温毯调节至36～37℃帮助复温。复温时多主张自然复温。复温过快可引起反跳性高热。

[1]邱 民,蔡晓东,李维平,等.亚低温治疗重型原发性脑干损伤[J].实用医学杂志,1998,14(12):882.

[2]王正梅,孙春霞.亚低温治疗仪治疗重型颅脑损伤的护理[J].当代医学,2009,32(1):133.

[3]史 倩.重症颅脑损伤患者亚低温治疗的护理[J].蚌埠医学院学报,2005,30:172.

[4]周 祥.重度颅脑损伤并发应激性溃疡出血的机制及治疗[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(8):22.

[5]顾咏梅.亚低温治疗重症颅脑外伤病人的护理[J].中国伤残医学,2007,15(4):90.

[6]朱 诚,江基尧.亚低温脑保护的研究和应用[J].中华创伤杂志,1991,13(1):1.

[7]斐 中.全身亚低温对脑缺血保护作用的实用研究进展[J].国外医学:脑血管疾病分册,1996,4(5):275.

[8]缪建平,潘燕红.重型颅脑损伤的监护进展[J].中华护理杂志,2004,39(2):135.