大面积烧伤感染期并发高钠血症的观察与护理

王文玲

(江苏省泰州市人民医院烧伤整形科,江苏泰州,225300)

大面积烧伤并发高钠血症,血浆Na+浓度>150 mmol/L连续2 d以上,且伴有明显临床症状,如意识障碍(亢奋或者抑制)及其他脱水症状等,是一种严重的水电解质紊乱[1],往往提示存在重度感染,国外报道死亡率达80%[2]。2001年1月～2010年12月本院收治大面积烧伤并发高钠血症的患者21例,现将护理总结如下。

1 临床资料

本组21例,男16例,女5例;年龄29～75岁,平均44岁;烧伤体表总面积(TBSA)50%～94%,Ⅲ度40%～80%TBSA;出现高钠血症时间均为伤后7～14 d,平均9 d。

治疗措施:限制钠入量、补水、利尿;纠正贫血及低蛋白血症、胃肠道营养支持,扶持机体免疫功能;选择敏感抗生素加强全身抗感染治疗;生命体征允许的情况下,尽早去除创面坏死组织痂皮及痂皮下坏死组织,并覆盖创面,等创面感染控制后,再行自体皮移植术[3];血钠持续增高时予以血液透析[4]。

21例患者均采用综合治疗措施,5例患者经过及时手术清创及鼻饲温开水、利尿、抗感染治疗后血钠下降,最终治愈;2例患者拔除深静脉导管后经过积极抗感染、鼻饲温开水、利尿治疗,血钠下降不明显,予床边血液透析1周后血钠下降,病情稳定,最终治愈;7例患者因生命体征不平稳未能及时手术清创,因脓毒症导致的多器官功能衰竭死亡;2例患者手术后出现心肺功能衰竭死亡;5例患者转回当地医院治疗。

2 护 理

2.1 病情观察

生命体征及意识观察:每30 min测量1次体温、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度。每4 h测量1次中心静脉压。严密观察意识障碍程度以及发展趋势,注意烧伤并发症观察。

创面及排尿状况的观察:创面为异种皮覆盖,红外线照射,应观察患者创面异种皮弹性、色泽,湿润程度;异种皮是否与创面敷贴;异种皮下有无积液、积血;肢体末梢循环情况。动态观察记录每小时尿量,监测尿渗透压、尿比重,观察尿液颜色,准确记录24 h出入量,尿量和尿比重的变化可间接反映脱水及肾功能。

了解化验检测结果:正确留取检验标本,动态监测周围血白细胞、中性粒细胞比例、血小板,血钠、尿钠水平。监测血钾、血糖、血浆渗透压变化,注意肝肾功能。监测血培养、痰培养、尿培养、创面培养等,明确感染源。

2.2 饮食护理

根据患者血钠的程度给予低盐饮食或无盐饮食,补充足够的蛋白质、维生素,同时胃管内滴入温开水[5],24 h持续滴入液量在3 500 mL左右。每班听诊肠鸣音1次,了解胃肠道的功能。加强胃肠道管理不仅可以降低血钠的水平,还可以疏通肠道,保护胃粘膜,促进肠功能的恢复,减少肠源性的感染[6]。

2.3 输液护理

一旦发生高钠血症,遵医嘱调整输液的种类和输液的数量,严格控制含钠药液的输入,合理安排输液顺序,在补液的过程中,应进行心肺功能评估,用输液泵匀速输入液体。静滴的抗生素须现配现用,两种以上抗生素联合使用时要注意配伍禁忌,注意用药的时效性以保证体内有效的血药浓度,避免使用肾毒性的药物。要掌握各种抗生素的适应证、用法、用量及可能发生的不良反应,密切观察以防意外发生。

2.4 创面的护理

烧伤创面特别是深度烧伤创面是感染的主要来源。加强创面的护理,保持创面的清洁干燥,按时翻身,及时更换潮湿的敷料,避免受伤部位长期受压。创面用异种皮覆盖时,应观察皮下有无积液,若有积液,应及时开窗,充分引流。若创面残余的坏死组织继续液化或创面局部出现异味,发绿,有脓性分泌物时,及时清除生物敷料,作病原学检查,创面予以清创,用油性敷料覆盖半暴露治疗,并用红外线烤灯治疗仪照射创面。

2.5 防止医源性感染

患者安排在单人房间内进行隔离,病室定时通风1～2次/d,空气消毒1次/d,用500 g/L含氯消毒剂擦拭病室内的物品表面1次/d,预防感染。工作人员进行操作时应穿隔离衣、戴口罩、帽子和无菌手套,防止医院内感染和接触感染。严格执行无菌操作,接触创面的敷料、床单等物品应无菌,换药后的创面内、外层敷料和扩创时的坏死组织,放在有标志的黄塑料袋中。每次换药后增加1次空气和地面消毒。

2.6 管道护理

留置尿管护理:严格执行无菌操作,防止泌尿系统感染。开放导尿管1次/h,会阴擦洗2次/d,防逆留尿袋1次/周更换,保持尿管有效引流,观察尿液性质。

鼻饲管护理:妥善固定胃管,每天检查鼻黏膜受压情况。对胃管内滴入温开水者,给予低半卧位,注意滴入的速度,不可过快,每2 h回抽胃液1次,了解胃管是否在胃内,有无胃储留,防止反流引起误吸,增加肺部感染机会。

2.7 安全管理

烧伤并发高钠血症患者多出现精神症状[7],护理人员应高度注意患者安全,防止发生坠床、撞伤及非计划性拔管等意外,卧翻身床者应及时调整到有护栏床,上好护栏,必要时适当使用压束带,在使用压束带期间,严格做好护理记录和交接班。

[1]Andersson J.The inflarnmatory reflex:introduction[J].Nature,2002,420(5):853.

[2]Mandal A K,Saklayen M G,Hillman N M,et al.Predictive factors for high mortality in hypernatremic patients[J].Am J Emerg Med,1997,15(2):130.

[3]袁仕安,杨晓东,张 宏,等.烧伤患者并发高钠血症的原因及其防治措施探讨[J].中华烧伤杂志,2004,20(1):40.

[4]Chai J,Diao L,Sheng Z,et al.Heparin-freehemodialysisin the treatment of hypernatremia in severe burned patients[J].Burns,2000,26(7):634.

[5]王明明.胃管滴入温开水在治疗颅脑损伤合并高钠血症监护中的应用[J].中国误诊学杂志,2009,9(20):4828.

[6]高维谊,盛志勇,郭振荣,等.严重烧伤后休克期切痂对肠道细菌和内毒素移位的影响[J].中华外科杂志,1996,34:443.

[7]孙志刚,王京媛,郭树忠,等.烧伤与高钠血症[J].中国烧伤创疡杂志,2003,15(3):238.