腹壁造口手术前后的护理体会

张 艳

(江苏省徐州市中医院肛肠一科,江苏徐州,221009)

腹壁造口最主要的原因是低位直肠癌,其次有直肠肛管良性肿瘤、外伤、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘等,以低位直肠癌最多见。原发疾病及造口本身均可对患者造成严重的伤害及心理障碍,直接影响到手术的治疗效果及并发症的发生、住院天数的长短。为此,作者对腹壁造口患者的护理方法进行了积极的探索,取得了良好的效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本院2006年1月～2010年11月行经腹会阴直肠癌根治术106例,其中男66例,女50例,年龄40～76岁。造瘘口位于脐与髂前上棘连线中点。

1.2 结果

106例患者术后均无并发症发生,除5例高龄患者外,其余都能自理腹壁造口,于术后6个月重返社会。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:造口患者术前护理以心理护理为主。心理护理能改善患者的焦虑情绪,改善患者的主观症状,有相关研究提示心理护理对围术期癌症患者应激有一定的抑制作用[1]。造口患者多为恶性肿瘤,疾病本身及手术方式给患者带来负性情绪体验前不及时化解,任其带到术后,将会给手术和术后康复带来不利影响[2]。对于这类患者,作者主张术前明确告知患者其病情及手术方式,而不是隐瞒。因为手术结束后,患者对自身病情即会了解。术前还是术后告知,患者对事实的接受过程是同样的,经历存在怀疑否认期,愤怒发泄期,悲伤抑郁期,情感升华期这样一个过程以后,患者一般都会积极配合医护人员及家人的工作[3]。术前告知病情,可以把这一过程提前结束。通过各种途径指导患者及其家属了解疾病的发生、发展、治疗护理进展,树立与病魔作斗争的勇气信心,使他们能够心情平静地接收术前准备,术后积极配合,可以明显降低患者的抵触情绪,减轻护理工作量,减少术后并发症的发生。心理护理对于疾病向好的方向转化,起着积极的作用。

病情告知的技巧:患者住院后对自身的病情往往有各种各样的推断及联想。对恶性肿瘤患者,等待病理结果期间即可告知有这种可能,要做恶性肿瘤的准备。等待期间即是给患者的心理适应时间。这期间,需要医生及护理两方面有意识的向患者透露恶性肿瘤的治疗方法及预后,坚定患者战胜疾病的信心。病理结果明确后,可以很遗憾地告诉患者不良结果,患者此时基本都能接受恶性肿瘤的检查结果。

肠道准备:术前充分的肠道准备,有利于吻合口愈合,有效减少或避免术中污染、术后感染,增加手术的成功率[4]。评估患者术前肠道系统状况,有无腹泻或便秘,作好肠道准备,尽量达到肠道内无粪便蓄积,以减少造口回缩的可能[5]。给予口服肠道消炎药甲硝唑0.4 g及诺氟沙星0.2 g口服,3次/d,连服3 d。术前每天晚上番泻叶15 g泡茶连续饮用3 d。术前晚及术日晨均行清洁灌肠,术晨行导尿、置胃管。

手术方式的告知及术后护理知识的初步健康教育:术前可通过图片、模型及实物等向患者解释手术方式及造口的目的、部位、功能、术后可能出现的情况以及相应的处理方法,必要时,可介绍数位恢复良好、心理健康的术后患者与其交流并示范。让患者认识到肠造口只是一个排便通道,只要掌握和应用适当的肠造口护理方法和选用适当的造口器材,可以将肠造口带来的生活不便减少到最低限度,术后完全可以向正常人一样生活和工作[6]。消除患者恐慌情绪,增强治疗疾病的信心,提高适应能力。同时争取社会、家庭的积极配合,从多方面给患者以关怀和心理支持[4]。

2.2 术后护理

术后早期护理:虽然有以上的长时间的准备工作,术后还是会出现各种各样的不良情绪。对造口,患者有了直接的接触,外观上不能接受。初期排泄物的刺激,局部不适,护理上的困难,都可以造成心理上的排斥,表现出来的就是情绪上的不稳定,对医生、护士、家人的不满,感到受到了欺骗。根据患者的心理状况,向患者详细说明人工肛门的必要性,正确对待疾病,进行自我调节,并说明人工肛门的护理要点及注意事项。耐心倾听患者提出的疑问,给予详细解答,介绍成功案例。可采用座谈的形式,促进相互间交流,共同探讨,以增加患者的信心[7]。

围术期护理的目的一是舒缓患者的抵触情绪,接受造瘘口存在的事实,配合好医护工作。与患者接触时,要注意以乐观情绪感染患者,减轻患者的焦虑、自卑。二是预防切口感染,缩短住院时间。造瘘口不可避免会造成手术切口的污染,加强换药、局部清洁,是降低切口感染率的有效手段。三是减少造瘘带来的并发症。腹壁造瘘术后早期所排大便多为稀糊状,如果护理不到位,不但会污染切口,而且会造成局部皮肤水肿、浸渍,甚至糜烂,给患者造成巨大的痛苦。本院采取的方法是术后不用肛门袋[8],造瘘口仅以敷料覆盖。排便后及时清理,用温水清洁,清洁后局部涂爽身粉干燥。同时要求患者肠功能恢复后,尽快进普食,并按要求饮食,即干稀分开,进食固体食物后2h再进液体食物,以期大便早日成形。该方法简单易行,效果良好,无1例出现造瘘口周围皮肤红肿,浸渍。

住院期间的护理:围术期过后,患者病情逐渐稳定,体力、精神逐渐好转。护理工作的重点亦应逐渐转移到健康教育。一方面患者此时身体状况已经允许自行照料部分日常生活。另一方面在出院前要教会患者造瘘口护理的相关知识,逐渐将造瘘口的护理工作交由患者自行处理,提高患者的自信心,以适应出院后的生活,尽快回归社会,其对患者的预后也是一个重要的影响因素。不同年龄、性别的患者接受能力不同,因此,要因人而异地教授。对个别不能自理造口的患者,要保证家属中有一人能护理造口。绝大多数的患者经过生活及饮食指导,出院时都可以形成比较规律的排便习惯。一般建议患者除外出以外,尽量少用肛门袋,以减少肛门袋带来的不便及并发症。若使用肛门袋,每次更换肛袋时用温开水清洁造瘘口周围皮肤,再用碘伏棉球消毒,最后涂氧化锌软膏保护皮肤,袋口贴放于造口处盛接粪便。袋内接有粪便时,应及早倾倒清洗,以免造口处结肠黏膜周围皮肤水肿、糜烂。

关于扩肛的护理:一般建议从术后10 d起开始练习,实施操作时动作要轻柔,手指伸入造瘘口内4 cm左右[9],用手指在造瘘口内左右上下移动,2次/d,1～2 min/次,时间不宜太长,感觉到轻度疼痛为宜,以减轻肠黏膜水肿。扩张造瘘口时嘱患者深呼吸,以减轻不适。告知其在出院后2～3月内应1～2周扩张造口1次。若发现腹痛腹胀、排便困难等造口狭窄征象时及时到医院就诊。

术后长期护理及心理支持:出院前应再次详细向患者说明生活、饮食、造瘘口护理等各方面的注意事项。并告知患者出院后随着生活环境的变化,可能会出现各种各样的情况,如腹泻、便秘、造瘘口水肿、周围皮肤的炎症等等。出现以上并发症时,应以平常心对待,无需紧张。如果为直肠癌患者,术后的放化疗也会带来各种不适。对于这些,也应正确对待,认识到是治疗疾病的需要,是走向康复的必由之路。另外,还有一点,对于性格急躁,急于恢复正常生活的部分患者,要告诉他恢复正常生活要有一个过程,不能急于求成。出院后的锻炼要适量,要在身体许可的范围内恢复社会生活。不能劳累,短期内不要负重,注意预防感冒、咳嗽以及其他增加腹压的情况,防止造瘘旁疝的发生[10]。

[1] 吕秀凤,梁云艳.肠造口患者围术期心理护理[J].医学信息,2010,6(23):1678.

[2] 秦巧云,魏向丽.直肠癌Miles手术患者手术前后的心理护理[J].中国误诊学杂志,2008,8(5):1123.

[3] 姜乾金.医学心理学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2005:154.

[4] 曹伟新.李乐之.外科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2009:273.

[5] 程贤琴.肠造口回缩合并腹壁皮肤破损的护理[J].当代护士,2008,8(4):18.

[6] 林妙英.肠造口患者的阶段性健康教育[J].护理实践与研究,2008,5(8):109.

[7] 李彩虹.结肠造口术的评估及护理[J].当代护士,2009,9:24.

[8] 吕云玲.护理干预对人工肛门患者康复期生存质量的影响[J].现代预防医学,2007,34(20):3981.

[9] 傅世桃.结肠腹壁造瘘患者围术期护理[J].西南国防医药,2010,5(20):541.

[10] 贺 理.直肠癌Miles术后人造肛门的护理[J].当代护士,2004,6:14.