宫颈妊娠患者的临床观察与护理

曹耀萍,孙小玲

(南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科,江苏南京,210008)

宫颈妊娠(CP)是指受精卵在宫颈管内着床和发育[1],是一种临床较少见的异位妊娠,近年来发病率有所上升[2]。因其早期临床表现特异性不强,诊断困难,常造成处理不当或误诊,易造成大出血,甚至危及患者生命。为分析宫颈妊娠的临床特征 ,探讨宫颈妊娠患者的临床观察要点与护理措施,本文回顾本院收治的10例宫颈妊娠患者,现将临床资料及护理报告如下。

1 资料与方法

自2004年1月～2011年3月,本院共收治10例宫颈妊娠患者。患者年龄为21～47岁,平均(31.3±8.4)岁。人流史9例(1～3次)。9例有停经史,停经时间为43～100 d,平均(58.8±18.2)d。10例均有阴道流血史,出血时间1 d～3+月,量不等。3例伴有下腹部阵发性痛。妇科检查以宫颈形状改变为主,其中8例妇检宫颈呈桶状,另2例宫口松弛,但宫颈无膨大。1例患者因合并子宫多发性肌瘤宫体明显偏大,其余患者宫体均正常大小。10例患者中9例B超提示宫颈管内混合型包块,周围血流丰富,其中2例可见胎心搏动,宫腔内均未见明显妊娠证据。所有患者尿HCG均为阳性,血β-HCG 411.70～9301.00 mIU/mL。10例宫颈妊娠病例中9例明确诊断后即行药物治疗,肌内注射甲氨蝶呤(MTX)20 mg,1次/d,连用 5d,同时口服米非司酮50 mg,2次/d,5 d为 1个疗程,或者肌内注射MTX 50 mg 1次,同时口服米非司酮50mg,2次/d,3 d为1个疗程,治疗1～3个疗程,其中 1例用MTX 10 mg宫颈局部注射2次。

2 临床观察与护理要点

2.1 掌握宫颈妊娠的诊疗护理知识

通过护理教学查房、业务学习等多种形式培训护理人员有关宫颈妊娠的诊疗护理知识,明确宫颈妊娠有大出血的可能,应严格按照护理常规给予密切的临床观察与护理措施。

2.2 密切观察病情变化

由于胚芽在宫颈管内生长发育,可引起阴道反复流血,甚至发生难以控制的大出血及休克。嘱咐患者卧床休息,减少活动量,避免擅自外出及剧烈活动;使用会阴垫观察阴道出血量、出血性状;加强巡视,特别是夜间应定时观察患者阴道出血量;做好大出血抢救及手术前各项准备,如出现阴道大量出血及剧烈腹痛,立即汇报医生,配合抢救。

2.3 心理护理

宫颈妊娠比较罕见,大部分患者对疾病知识一知半解。因此,一旦确诊,患者常担心预后尤其是生育功能。护理人员应当细心向患者及家属解释病情及诊疗过程,强调患者积极配合治疗护理的重要性,缓解患者及家属紧张、恐惧心理,增加其战胜疾病的信心。

2.4 保守治疗用药护理

宫颈妊娠药物治疗以MTX配伍米非司酮为代表,MTX是一种抗肿瘤抗代谢化疗药物,可使胚胎绒毛组织变性坏死,导致胚胎死亡。但MTX有抑制造血系统功能、发生口腔黏膜溃疡及皮疹等毒副反应。用药后应定期测定白细胞及血小板计数,出现异常反应及时处理。嘱患者使用软毛牙刷刷牙或用清洁水漱口,进食前后用消毒溶液漱口。给予温凉流食或软食,避免刺激食物。鼓励患者多饮水,促进咽部活动,减少咽部溃疡引起充血、水肿、结痂。米非司酮作为一种孕激素拮抗剂,可作用于子宫内膜使脱膜和绒毛组织变性、剥离。米非司酮与MTX合用可加快胚胎死亡,使血β-HCG水平下降更迅速,缩短治疗时间,减少MTX用量,降低MTX的毒副反应。因米非司酮胃肠道反应较大,为防止服药后引起患者恶心、呕吐使实际吸收的药量减少,服用米非司酮前后2 h应空腹,以保证药量的准确给予。

2.5 子宫动脉栓塞术护理

子宫动脉栓塞术可阻断宫颈血液循环,一方面使胚胎组织缺血缺氧,直接杀死胚胎及滋养细胞,从而达到治疗目的;另一方面因其阻断了血供,可避免药物治疗或保守性手术过程中出现难以控制的大出血,是一种比较安全有效的微创辅助治疗技术[3]。一旦明确子宫动脉栓塞术手术指征,护理人员立即做好术前准备,包括皮肤准备、饮食指导、术前用药等,术后密切观察患者生命体征、局部切口渗血渗液情况、术侧下肢末梢血液循环情况等。因子宫动脉栓塞术后子宫部分缺血,患者出现下腹部坠胀痛,应向患者做好解释工作,告知其3～4 d后疼痛会自行缓解,3～4 d采取松弛疗法可明显减轻疼痛症状。

2.6 预防感染的护理

因宫颈妊娠患者阴道流血时间较长,容易出现会阴部感染甚至发生宫腔逆行感染。嘱患者保持会阴部清洁干燥,勤换会阴垫,子宫动脉栓塞术后加强会阴部护理,预防感染。

2.7 健康教育

指导患者出院后休息1个月,禁性生活3个月,定期复查血常规、白带常规、B超等,发现有异常阴道流血时立即就诊。因使用MTX会降低患者白细胞计数,出院后一段时间内需增加抵抗力,预防继发感染。此外,宫颈妊娠的病因虽不明确,但多见于有流产史和宫腔操作史者,适龄妇女应做好避孕措施,从根本上避免宫颈妊娠的发生。

3 结 果

9例中5例经单纯药物保守治疗成功。2例在药物治疗后血β-HCG下降不理想,备血情况下行B超引导下刮宫术,后继予药物治疗成功。1例于药物保守治疗过程中突然出现大量流血约900 mL,即予宫颈水囊填塞,静脉补液并予输红悬800 mL,后予急诊行双侧子宫动脉栓塞术,并在两侧子宫动脉注入30 mg MTX。病情稳定后行诊刮+清宫术,并予MTX肌注+米非司酮口服保守治疗,痊愈后出院。1例在药物治疗后备血前提下行B超引导下刮宫术,见宫颈占位近浆膜层,探针探查后见鲜红色血液流出,量约50 mL,即予球囊压迫宫颈管止血后转行全子宫切除术。另1例因年龄较大,且合并子宫多发性肌瘤行全子宫切除术。

4 讨 论

异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外着床,是妇产科常见的急腹症之一。根据部位不同,异位妊娠可分为输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及阔韧带妊娠等[1]。宫颈妊娠作为一种罕见的异位妊娠,其发病率约占所有异位妊娠的0.15%[4]。多次宫腔操作是导致宫颈妊娠的重要因素之一。宫颈妊娠的治疗原则为尽快终止妊娠,避免出现致命性大出血,其方法可以归纳为根治性治疗和保守性治疗两种。随着医疗技术的发展,如今大多数宫颈妊娠都能保守治疗成功,从而使很多患者保留了生育功能[5]。现在,很多青年女性思想开放,对避孕不够重视,对多次流产后果的严重性没有正确客观的认识。医务人员有责任有义务利用各种方式对其进行健康宣教,提高其自我保健意识和能力。宫颈妊娠虽然比较罕见,但发病凶险,诊断的尽早确立或排除,对其治疗及预后有着非常重要的作用。密切观察患者的出血情况、腹痛情况、血HCG值等可为医生提供及时有效的诊疗依据;根据宫颈妊娠的治疗方法给予个性化护理措施可预防各种并发症,促进患者早日康复出院,最大限度保留生育功能。

[1]丰有吉,沈 铿.妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2010:75.

[2]Fernandez H,Gervaise A.Ectopic pregnancies after infertility treatment:modern diagnosis and therapeutic strategy[J].Hum Reprod Update,2004,10(6):503.

[3]周晓亮,张晓伟.宫颈妊娠26例诊治分析[J].中国现代医生,2010,48(8):125.

[4]Hafner T,Ivkosic I E,Serman A,et al.Modification of conservative treatment of heterotopic cervical pregnancy by Foley catheter balloon fixation with cerclage sutures at the level of the external cervical os:a case report[J].J Med Case Reports,2010,4:212.

[5]Verma U,Goharkhay N.Conservative management of cervical ectopic pregnancy[J].Fertil Steril,2009,91:671.