小儿腹腔镜短小手术中小剂量阿曲库铵的应用

邢大军，马星钢

深圳市儿童医院 麻醉科,广东 深圳518026

0 前言

气管插管全身麻醉是小儿腹腔镜手术的首选麻醉方式。在手术（尤其是气腹）过程中能够确切有效地控制呼吸，保证供氧，防止二氧化碳蓄积，其安全性毋庸置疑，但在腹股沟斜疝及鞘膜积液等短小手术中，常常因为手术时间太短，而术毕肌松难以恢复而不能及时拔管结束麻醉，从而影响手术周转。如果拔管过早就会因肌松药物残留产生术后通气不足，缺氧窒息的危险，在没有术后监护室的基层医院，这种风险将大大增加。同时在等候拔管过程中，往往麻醉药物作用已经消退，只剩下肌松剂作用，产生术中知晓效应，引起心率快、血压高，并引起恐惧烦躁等情况，产生严重心理影响。作者在实践中采用小剂量的短效肌松药阿曲库铵作为该类手术的肌松剂，并对照几种不同剂量方法，以甄选更合适的麻醉方式。

1 资料与方法

选择1~7岁ASA I级的实施腹腔镜斜疝或鞘膜积液手术修补术的患儿80例，随机分为四组：A组以阿曲库铵0.5mg/kg 为肌松剂；B组以阿曲库铵0.5mg/kg 为肌松剂，术毕自主呼吸恢复即给予拮抗剂新斯的明0.03mg/kg,阿托品0.01mg/kg。C组以阿曲库铵0.25mg/kg 为肌松剂；D组不使用肌松剂，以咪唑安定0.1mg/kg辅助气管插管；四组患儿在年龄、体重、性别、手术时间上无显著差异。术前均给予阿托品0.01mg/kg肌注。均以丙泊酚2mg/kg,瑞芬太尼2μg/kg诱导，术中以1%异氟烷及瑞芬太尼0.2μg/kg维持。手术时间以气管插管结束到缝合结束为准，平均（18.8±6.23）min。缝合结束即停止异氟烷吸入及瑞芬太尼泵注。观察四组停药后自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔出气管导管时间（见表1），以及气管插管拔除过程中心率变化、呛咳反应、吞咽动作（见表2、表3），对比各自优缺点。

2 统计学分析

数据以x±s表示，做t检验分析，p <0.05为显著。

表1 停药后自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔出气管导管时间

表2 气管插管过程中心率变化、呛咳反应、吞咽动作

表3 气管拔除过程中心率变化、呛咳反应、吞咽动作

3 结果

A组采用常规剂量阿曲库铵诱导，插管过程平稳，术毕患儿清醒先于肌松恢复，在等待肌松恢复过程中，患儿常有心率加快、流泪、分泌物增多、恐惧、不耐受等表现，拔管时间较长；但在自主呼吸恢复之初即给予肌松拮抗剂新斯的明，如B组情况，拔管时间会相应缩短，但其清醒时间及自主呼吸恢复时间与A组无显著差异。C组自主呼吸则多数在患儿清醒前就恢复，清醒后稍加观察，吸痰后即可拔管。只是在诱导插管时偶有心率加快及呛咳动作，随麻醉加深很快消失。而在完全不使用肌松剂的D组，诱导时心率增快明显，呛咳和吞咽发生率明显高于其余3组。术毕患儿除自主呼吸恢复稍早于A、B两组外，其余各项指标也明显慢于3组。

4 讨论

腹腔镜斜疝等短小手术的首选麻醉方式为静吸复合气管插管全身麻醉，在气腹过程中保持良好的通气功能，能减少手术风险，并且对肌松要求不高。但由于手术时程很短，往往有多台、连台的情况，这就要求有一种能够快速起效、快速清醒拔管的麻醉方法以加快周转。琥珀酰胆碱虽然起效快，但由于其并发症多，使用顾虑较多，故很少用于儿童[1-3]。美国食品和药物管理局（FDA）与1993年就发表了一个除非紧急气道处理，否则反对常规应用琥珀酰胆碱于儿童及成人的指导说明。美维松、罗库溴铵等短小非去极化肌松剂则至今尚未普及。故阿曲库铵成为应用最广泛的短效去极化肌松剂。阿曲库铵2~3倍ED95剂量（常规插管剂量）的作用时间在儿童为35~50min，完全恢复则要40~60min[4-5]，如同时复合吸入麻醉药及麻醉性镇痛药则会更长。虽然小儿在代谢上明显快于成人，但这也大大超过了短小腹腔镜手术的时程。即使术后给予拮抗剂，也需要在自主呼吸恢复之初才能够实施。故在单一手术间的连台手术中严重影响了手术的周转，不仅在没有麻醉恢复室的医院中如此，即使有恢复室，也会大大增加其工作量和风险度。完全不使用肌松剂，则往往诱导不顺利、不平稳，如本文D组情况，虽然自主呼吸恢复时间略早于A、D两组，其清醒及拔管反倒落后于肌松剂组。其原因于咪唑安定代谢时间相关，但是单纯以丙泊酚加瑞芬太尼诱导又往往出现麻醉深度太浅，不能创造良好的插管条件。故此作者在临床工作中逐渐摸索，逐渐减低肌松剂剂量，发现在诱导中使用0.25mg/kg阿曲库铵仍然可以达到较满意的气管插管条件，手术结束后能够迅速恢复自主呼吸，同时静脉复合的丙泊酚、瑞芬太尼及挥发性吸入麻醉药异氟烷均以短效可控性著称，4种药物配合使用，可大大缩短麻醉时间，同时没有显著的副作用及并发症，能够很好完成该类手术麻醉，并加快手术周转进程[6-7]。

随着医学的发展与人民经济条件的提高，静吸复合气管插管全身麻醉越来越广泛应用于临床，短小手术也越来越多地采用静吸复合气管插管全身麻醉，国外及港台地区经验也直接向我们展示这一趋势。故此，小剂量阿曲库铵用于短小手术气管插管的方法有其广泛推广的价值。

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