胃切除术后胆囊结石发病特征及形成机制

2011-06-08 02:10张文进赵冀安
河北医药 2011年17期
关键词:全胃吻合术胆汁

张文进 赵冀安

胃切除术后远期并发胆囊结石国内外文献报道其发生率为16% ~42%[1]。这种高发病率已引起越来越多外科医生的重视。2004至2008年我院收治并行胃切除手术患者212例,治疗后并发胆囊结石40例,对其临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004至2008年在河北医科大学第四医院进行的单纯胃大部切除术及胃癌根治术的病例212例,术前患者经B超和(或)腹部CT检查无胆道疾病,术后均恢复顺利,无各种并发症。212例中,男145例,女67例;年龄33~75岁,平均年龄54岁。其中行胃癌根治术134例,单纯胃大部切除术(溃疡病、间质瘤)78例。

1.2 手术方式 所有病例均行开腹手术,胃癌根治术134例均行D2根治术,远端胃切除94例,近端胃切除18例,全胃切除22例。远端胃切除行毕Ⅰ式吻合10例,胃空肠Roux-en-Y吻合或毕Ⅱ式吻合84例;近端胃切除行空肠间置吻合术10例,食管残胃吻合8例;全胃切除行空肠间置吻合术15例,Roux-en-Y吻合术7例。单纯胃大部切除术78例,远端胃大部切除术69例,近端胃大部切除术9例;远端胃大部切除术行毕Ⅰ式吻合6例,行毕Ⅱ式吻合术或Roux-en-Y吻合63例;近端胃大部切除术行空肠间置吻合术2例,食管残胃吻合术7例。术中均未行联合脏器切除。

1.3 临床随访 我们对212例患者在术后2年,定期行腹部B超和(或)腹部CT检查随访,发现胆囊结石40例。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件,采用描述性分析,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病率 本组病例术后共发生胆囊结石40例,发病率18.9%。我国流行病学调查显示患病率为10.9%[1]。本组病例中胆囊结石发病率明显高于自然人群发病率(P<0.05)。

2.2 术后胆囊结石特点

2.2.1 临床表现:胃切除术后胆囊结石患者中26例(65%)没有症状,9例(22.5%)出现轻微胆绞痛,5例发生急性胆囊炎,其中2例胆囊手术切除,余均采用保守治疗缓解。

2.2.2 结石特点:腹部B超和(或)腹部CT检查发现10 mm以下小结石33例,结石大小10~30 mm有7例。多发结石(>5个)18例,伴肝内胆管结石3例,超声提示多为胆囊壁粗糙、增厚、囊强内有形态稳定的强回声,后方有声影,或者呈中等或较弱回声光团及光点,声影暗淡或无,可随体位改变而移动,胆汁淤积,肝内胆管结石表现为胆管扩张,可见强回声团,其后方可见声影。

2.2.3 手术方式:胃癌根治术中胆囊结石发生率23.1%,胃单纯切除术11.5%,两者发病率比较有统计学意义(P﹤0.05)。其中全胃切除发病率36.4%,近端胃切除33.3%发病率无统计学意义(P﹥0.05)。而远端胃切除术发病率14.1%,与前两者差异有统计学意义(P<0.05)。食物通过十二指肠的重建术发病率18.6%,食物不通过十二指肠的重建术的发病率为22.7%,两者差异有统计学意义(P <0.05)。见表1。

2.2.4 年龄与性别:其中≥60岁患者85例,出现胆囊结石14例(16.5%),<60岁127例,出现胆囊结石 26 例(20.4%),差异无统计学意义(P>0.05)。男性145例出现胆石病27例(18.6%),女性67例出现胆囊结石13例(19.4%),差异无统计学意义(P >0.05)。见表1。

表1 各种因素对胆囊结石发生的影响 例

3 讨论

随着胃切除术后生存时间的延长,术后胆囊结石作为远期并发症之一,也引起越来越多的重视。探讨其形成机制、寻找有效的治疗和预防手段,将明显改善术后人群的生存质量。

胆囊结石的成因十分复杂,目前认为是综合因素所致。其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了变化,以及胆囊收缩功能减低,胆囊内胆汁淤滞也利于结石形成。此外胆管狭窄、胆道感染也是胆结石形成的重要诱因。迷走神经受刺激可促进胆囊收缩,乙酰胆碱和其他拟副交感药物可增加胆囊的运动和活动。在胃癌切除术中,尤其是胃癌根治术清扫贲门周围淋巴结及行全胃切除和近端胃切除,游离食管下段常损伤或切断迷走神经肝支,从而使胆囊周期性运动功能消失,致餐后收缩排空功能障碍,使胆汁静止而有利于结石的形成。迷走神经支配对于维持消化道间期oddi括约肌(SO)基础压,防止十二指肠胆道反流起着重要作用[2]。Nabae等[3]发现双侧迷走神经干切除后消化道间期SO基础压显著下降,周期性变异消失。Oddi括约肌功能紊乱继发十二指肠胆道反流,逆行细菌感染在胆囊结石形成中起到非常重要的作用。胃十二指肠与SO之间的内源性肌神经作为肠神经系统(ENS)的一部分,其连续性在维持正常胆道运动中也起着重要的作用。内源性肌神经连续性中断使胆道SO运动异常,不利于餐后胆汁的排泄,同时可能增加空腹时十二指肠胆道反流感染的机会,促进了胆结石的形成[4]。

胃肠激素在胆囊收缩排胆汁活动中起着十分重要的作用主要有胆囊收缩素(CCK)、胃泌素、血管活性肠肽(VIP)、促胰液素和生长抑制素等。在切断迷走神经的基础上,给予脂肪餐仍能引起胆囊收缩。因此,认为胆囊的排胆汁活动还受激素(如CCK)的影响[3]。当食物、脂肪和胃酸进入十二指肠后,刺激CCK等激素分泌,促使胆囊收缩,SO舒张而进行排胆汁活动。胃切除术后(尤其是全胃Roux-en-Y重建和毕Ⅱ式胃切除),食物和胃酸不经过十二指肠,且胃酸分泌减少,都影响了内源性CCK等的分泌,使胆囊运动机能障碍,十二指肠内细菌增殖,增加了形成胆结石的机率。Pezzolla等[5]对比研究发现,全胃切除术后空肠间置保留十二指肠通路术后胆囊结石的发病率为27%,明显低于Roux-en-Y吻合组的41%。本组病例中,食物通过十二指肠重建术胆结石的发病率,明显低于食物不通过十二指肠重建术的胆结石发病率(P<0.05)。另外胃切除术中尤其是胃癌D2根治术中,清扫肝动脉和腹腔动脉周围淋巴结,常伴随着由腹腔神经节发出的腹膜后的交感、副交感神经被切断的可能性,继发胆道系统流体动力学的改变,也可能为结石形成提供有利条件。

本研究显示胃切除术后胆囊结石多发生在术后3年,男女发病率接近,患者年龄、性别与发病率无关。与胆囊结石发生关系最大的是术式(全胃及近端胃及食物不通过十二指肠)、手术侵袭程度(范围及淋巴结清扫程度)、重建方式。胃切除术后胆囊结石以无症状多见,有症状的多较轻微,经保守治疗多可缓解,如不缓解可考虑外科治疗。但多发的小结石容易引起胆管梗阻,继发化脓性胆管炎、胰腺炎等严重并发症,故应引起足够的重视。

胃切除术后胆囊结石的预防可从各种危险因素着手,对于术后胆道系统运动功能异常者,可试用胆囊促动力药物如红霉素、西沙比利等。手术方式的改良是预防和减少胃切除术后并发症发生率的关键手段之一。对早期胃癌行迷走神经肝支保留的缩小手术,选择生理性重建术,对术后长期行静脉营养的病例给予外源性CCK,在术前有肝硬化、慢性肝炎等肝功能损害的病例,在进行全胃切除及非生理重建、肝十二指肠韧带清扫时,最好行预防性的行胆囊切除。

1 Fan JG,zhu J,Li XJ,et al.Pravalence of and risk factors for fatty liver in a general population of Shanghai,China.Jhepatol,2005,43:508.

2 Muramatsu S,Sonobe K,Tohara K,et al.Effect of truncal vagotomy on gallbladder bile kinetics in conscious dogs.Neurogastroentero Motil,1999,11:357-364.

3 Nabae T,Yokohata K,Otsuka T,et al.Effect of truncal Vagotomy on sphincter of oddi cyclic motility inconscious dog.Ann Surg,2002,236:98-104.

4 Costa M,Brookes SJ.The enteric nervous system.AmJ Gastroenterol,1994,89:129-137.

5 Pezzolla F,Lantone G,Guerra V,et al.Influence of the method of disgestive tract,recoustruction on gallstone development afer total gastrect omy for gastric cancer.Am J Surg,1993,166:6-10.

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