剖宫产手术不同麻醉方法的对比研究

袁瑞侠

(江苏省徐州市丰县人民医院， 江苏 丰县 221700)

为了探讨全麻药物对胎儿的安全性，本实验对全身麻醉和腰硬联合麻醉时剖宫产的产妇血压、新生儿Apgar评分和脐带血血气等指标进行了对比观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ：选择单胎妊娠行剖宫产的40例孕妇，其中20例患者行全身麻醉(GA组)，其中血小板计数＜50×109L－1的病例11例，智力障碍1例，脊柱畸形3例，胎盘早剥出血5例。另20例患者行腰硬联合麻醉(CSEA 组)，其血小板≥50×109L－1。两组产妇ASA分级均为Ⅰ－Ⅱ级。两组均排除合并全身系统性疾病、术前可疑有胎儿窘迫的产妇。术前2 h内均未用任何镇静或止痛药物。两组产妇一般情况比较无显著性差异。

1.2 方法：两组产妇术前禁食、禁饮＞6 h。入室后肌肉注射长托宁1 mg，开放上肢静脉通道，静脉滴注格拉司琼3 mg，面罩吸氧。GA组待产科医师消毒铺巾完成后，开始以丙泊酚1－1.5 mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、维库溴胺0.07－0.1mg/kg静脉诱导，并由助手压迫产妇环状软骨，至气管插管成功。然后开始手术，待胎儿娩出后静脉推注芬太尼0.1 mg，静脉泵入瑞芬太尼0.2－0.4μg/(kg.min)丙泊酚 2－4mg/(kg.h)维持麻醉。CSEA 组取左侧卧位，于 L2－3或 L3－4间隙行椎管内穿刺，见脑脊液流出后注入0.5%布比卡因1.5－2mL，大部分产妇麻醉上界平面达T6－7水平。麻醉平面不足时，可硬膜外追加2%利多卡因调整。在胎儿娩出时抽取脐动、静脉血，于15 min内进行血气分析。分别记录产妇手术前(T1)、切皮时(T2)、胎儿娩出时(T3)和术毕(T4)MAP、HR、SpO2。记录手术开始至胎儿娩出时间、新生儿娩出1 min及5 min Apgar评分。

2 结果

2.1 两组产妇MAP、HR和SpO2的比较 ：两组各有2例孕妇发生仰卧综合征，采用左侧倾斜体位后恢复正常。CSEA组切皮时、胎儿娩出时MAP明显低于术前(P＜0.05)，也明显低于 GA 组(P＜0.05)。胎儿娩出时，CSEA组HR明显高于术前和 GA组(P＜0.05)。两组产妇术中SpO2比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组产妇MAP、HR和SpO2(±s，n=20)

表1 两组产妇MAP、HR和SpO2(±s，n=20)

注：与 T1比较，*P＜0.05;与 G 组比较，#P＜0.05

指标 组别 T1 T2 T3 T4 MAP GA组91.0±6 97.0±8 88.0±12 92.0±10(mmHg) CSEA 组 89.0±7 76.0±10*# 75.0±9*# 89.0±8 HR GA 组 82.0±11 89.0±8 81.0±9 87.0±8(次/min) CSEA 组 81.0±12 86.0±13 91.0±12*# 84.0±11 SpO2 GA 组 98.2±0.7 99.9±0.1 99.9±0.2 99.8±0.5(%) CSEA组98.3±0.6 99.8±0.3 99.3±0.5 99.4±0.6

表2 两组产妇手术时间及新生儿相关指标比较(±s，n=20)

表2 两组产妇手术时间及新生儿相关指标比较(±s，n=20)

注：与 G 组比较，*P＜0.05

组别 手术时间(min)切皮至胎儿娩出时间(min)新生儿Apgar评分1 min 5 min GA组37±6.43 4±1.35 8.92±1.48 10 CSEA 组 40±7.76 6±1.68*8.96±1.74 10

2.2 两组新生儿Apgar评分的比较：GA组切皮至胎儿娩出时间短于CSEA组，有显著性差异(P＜0.05)。GA组和CSEA组各有1例新生儿1 min Apgar评分分别为7分和6分，其余均在8分以上，5min Apgar评分均为10分。Apgar评分，两组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

2.3 两组新生儿脐动、静脉血气分析的的比较：脐动、静脉血气分析各指标，两组比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。

3 讨论

腰硬联合阻滞是目前国内剖宫产术常采用的麻醉方法，它能使产妇保持清醒，减少误吸 ，但是对于不适宜行椎管内麻醉的产妇，只能选择全身麻醉，全麻主要的顾虑是诱导期产妇发生反流误吸、气管插管困难以及全麻药对胎儿的影响。

研究表明，产妇的麻醉死亡率，全身麻醉是区域麻醉的16.7倍，几乎所有与麻醉有关的死亡都存在通气和气管插管问题［1］，由于产妇可能出现气道解剖的改变，其插管困难的发生率较一般人群高。而且产妇胃排空延迟，对剖宫产孕妇无论术前是否禁食均按饱胃处理。对于通过评估认为可能出现插管困难的病人，应做好喉罩通气或者紧急气管切开等准备。本实验所有产妇均在术前给予长托宁和格拉司琼，从麻醉诱导开始至气管插管完成，由助手按压环甲软骨封闭食道预防返流误吸，同时全麻诱导期不过分面罩加压通气。所有病人术毕清醒后拔除气管导管，无1例产妇发生返流误吸。

表3 两组新生儿脐动、静脉血气指标的比较(±s，n=20)

表3 两组新生儿脐动、静脉血气指标的比较(±s，n=20)

组别 脐动脉pH值 PCO2(mmHg) PO2(mmHg)脐静脉pH值 PCO2(mmHg) PO2(mmHg)GA组7.29±0.15 51±6 26±7 7.33±0.08 49±7 31±5 CSEA组7.28±0.16 52±9 25±8 7.34±0.12 48±8 32±8

本实验用新生儿Apgar评分及脐动静脉血气指标，评价两种麻醉方法对新生儿的影响。脐静脉pH值可以评估胎盘功能，脐动脉pH值反映胎儿状况，脐带血pH值是反映胎儿出生时窒息与否的最敏感指标［2］。有人认为椎管内麻醉胎儿酸中毒发生率比全麻高，其原因是椎管内麻醉交感神经阻滞导致母体低血压使子宫胎盘血流灌注减少，从而引起绒毛间血流量急剧下降，成为胎儿发生酸中毒的危险因素。但本实验中两组的脐动脉及脐静脉血pH值比较无显著性差异，说明及时扩容和保持血液动力学相对稳定是十分必要的。

全麻药物的选择要谨慎，近年来，国内外均有丙泊酚用于剖宫产全身麻醉诱导的报道［3，4］，丙泊酚静脉注射后，虽能快速透过胎盘，但胎儿脐血管内的浓度很低，故不引起新生儿睡眠或窒息。瑞芬太尼的作用时间大约3－6min，从切皮至胎儿娩出约需5min，瑞芬太尼的作用即将过去，一般不会抑制胎儿。维库溴胺不易通过胎盘屏障，可在剖宫产术时安全使用。本实验中瑞芬太尼与丙泊酚合用于剖宫产全麻，新生儿的Apgar评分及脐带血pH值与腰硬联合阻滞比较无明显差别。本实验中全麻组产妇的血流动力学的稳定性优于腰硬联合组。

麻醉诱导至取出胎儿的时间也是个重要的问题，一般认为在麻醉诱导至胎儿娩出以少于10min，或切开子宫至娩出胎儿以少于3min为宜［5］。在本实验中，由于全麻病人肌松优于腰硬联合阻滞，且无牵拉不适等反应，因此，新生儿剖出时间短于腰硬联合组。全麻组新生儿Apgar评分及脐动静脉血pH值未发现明显影响，可能与麻醉药剂量少，新生儿剖出时间短有关。

［1］杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学［M］.第1版，上海科学技术出版社，2002.861.

［2］Thorp JA，Sam P，Son JE，et al.Routine umbilical cord blood gas detinations［J］.Am Obstet Gynecol，1989，161：600 －605.

［3］Abuhalaweh SA，Massad IM，Abualihm，et al.Rapid sequence induction and intubation with 1 mg/kg rocuronium bromide in cesarean section，comparison with suxamethonium［J］.Saudi Med，2007，28：1393－1396.

［4］李海冰，周守静，梁伟民，等.全身麻醉对剖腹产产妇分娩新生儿的影响［J］.国际麻醉与复苏杂志，2007，28(5)：399－402.

［5］刘新伟，Megea Pole.84例全麻剖宫产分析［J］.重庆医科大学学报，2005，30(4)：612－615.