剖宫产术后再次妊娠分娩的相关因素分析

叶秀兰

(四川省简阳市妇幼保健院， 四川 简阳 641400)

本文通过对我院2009年3月至2010年3月间收治的178例剖宫产术后再次妊娠妇女的临床资料进行回顾性分析，现将相关情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组共收集2009年3月至2010年3月剖宫产术后再次妊娠的妇女178例，产妇年龄24－41 岁，平均年龄33.7 岁，孕次2－6 次，产次1－3 次，孕周32+4－43+1周，上次剖宫产距本次妊娠间隔时间1－7.5年，所有孕妇均仅有一次子宫下段横切口的剖宫产病史。其中剖宫产前后有阴道分娩病史的孕妇82例，包括阴道分娩后再次剖宫的孕妇70例，剖宫产后再次阴道分娩的孕妇12例;无阴道分娩病史的孕妇96例。

1.2 妊娠发生的选择：对此剖宫产术后再次妊娠的178例妇女，在早孕时期即纳入高危妊娠管理范畴。孕37周时根据孕妇前次剖宫产指征、切口部位的厚度、是否伴有合并症或其他并发症、宫颈成熟度、胎儿体重及患者意愿(医生先向产妇与家属讲明阴道试产和再次剖宫产的利弊)等决定分娩方式。

1.3 处理方法：178例孕妇中根据最后终止妊娠的方式分为阴道分娩组(VBAC组)57例及再次剖宫产组(RCS组)121例。同时随机抽取同期非瘢痕子宫经阴道分娩的孕妇(VBNC组)57例，同期首次剖宫产的孕妇(PCS组)110例，分别与阴道分娩组和再次剖宫产组对比。各组间孕妇的年龄构成、孕次、产次、孕周、再次妊娠的间隔时间等方面分布均衡，均无其他合并症，具有可比性。其基本情况比较见表1。

表1 各组间孕妇一般资料的比较

1.4 统计学处理：结果采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，数据均用均数±标准差(±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，以分析各组间的差异，检验标准为 α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式：178例剖宫产后再次妊娠妇女中初期行阴道试产的80例，占总再次妊娠孕妇的44.9%;试产成功的57例，成功率占总试产孕妇的71.3%，其中使用产钳助产的5例。改行剖宫产的23例孕妇中，继发性宫缩乏力者10例、胎儿宫内窘迫者6例、先兆子宫破裂者3例、持续性枕后位者3例、1例自动放弃试产。行再次剖宫产的121例，占总再次妊娠孕妇的68.0%，其中孕妇及家属要求42例、骨盆狭窄21例、脐带绕颈7例、巨大儿4例、双胎妊娠2例、羊水过少9例、妊娠期高血压3例、前置胎盘3例、过期妊娠4例、瘢痕子宫术后＜2年3例及试产失败转行剖宫产者23例。

2.2 剖宫产术后阴道分娩和再次剖宫产的比较：两组的平均住院天数分别为(3.8±0.12)d 与(7.2±0.08)d，产后的出血量分别为(151.3±13.6)mL 与(287.6±25.4)mL，P＜0.05，两组间差异有统计学意义。而产后两组均出现1例新生儿窒息，P＞0.05，差异无统计学意义。具体见表2。

表2 剖宫产术后阴道分娩和再次剖宫产的比较(±s)

表2 剖宫产术后阴道分娩和再次剖宫产的比较(±s)

组别 例数 产后出血(mL)住院天数(d)新生儿窒息(n)VBAC组57 151.3±13.6 3.8±0.12 1 RCS组121 287.6±25.4 7.2±0.08 1

2.3 剖宫产术后阴道分娩与随机同期非瘢痕子宫阴道分娩的比较：两组产后出血量分别为(151.3±13.6)mL 和(143.4±12.5)mL，所用产程时间分别为(8.30±0.41)h 和(7.91±0.39)h，产后住院天数分别为(3.8±0.12)d 和(3.7±0.09)d，其中剖宫产术后经阴道分娩致新生儿窒息1例，随机阴道分娩无新生儿窒息发生，P均＞0.05，差异无统计学意义。

表3 剖宫产术后阴道分娩与随机同期非瘢痕子宫阴道分娩的比较(±s)

表3 剖宫产术后阴道分娩与随机同期非瘢痕子宫阴道分娩的比较(±s)

组别 例数 产后出血(mL) 产程时间(h) 住院天数(d) 新生儿窒息(n)VBAC组57 151.3±13.6 8.30±0.41 3.8±0.12 1 VBNC组57 143.4±12.5 7.91±0.39 3.7±0.09 0

2.4 剖宫产术后再次剖宫产与随机首次剖宫产比较：对于再次剖宫产的孕妇，经原切口进入腹腔较首次剖宫产困难，其中7例开腹后发现腹腔内脏器严重粘连，主要为子宫与周围的大网膜、膀胱、肠管等粘连严重，无法由原切口直接进入腹腔，子宫下段暴露情况不满意，仅能通过暴露的子宫体部行子宫体的剖宫产术。两组孕妇的产后出血情况、住院时间、脏器是否发生粘连、切口愈合情况等比较，P均＜0.05，差异有统计学意义。而两组均出现1例新生儿窒息，P＞0.05，差异无统计学意义。

表4 剖宫产术后再次剖宫与随机首次剖宫的比较(±s)

表4 剖宫产术后再次剖宫与随机首次剖宫的比较(±s)

注：此1例为腹腔内各脏器严重粘连致手术时误伤肠管

组别 例数 产后出血(mL) 住院天数(d)新生儿窒息(n)切口乙级愈合(n)脏器粘连(n) 脏器损伤(n)RCS 组 121 287.6±25.4 7.2±0.08 1 6 7 1*PCS组121 148.4±27.3 5.2±0.07 1 0 0 0

3 讨论

近十几年来，世界各国的剖宫产率均呈上升趋势，不完全调查显示，有的医院剖宫产率甚至达到了60.14%以上［1］。但逐年上升的剖宫产率，并没有降低危产儿的死亡率，剖宫产后母婴的并发症却时有报道。因此，掌握合理的剖宫产指征，能提高新生儿和产科医学处理的质量，从而降低新生儿窒息率与危产儿病死率的发生。其中，剖宫产后再次妊娠分娩的方式选择一直是产科界争论不屑的问题，其焦点主要集中于瘢痕子宫能否承受生产过程中因宫腔压力急剧增加而至子宫瘢痕切口裂开甚至发生子宫破裂。多数医生认为剖宫产后再次妊娠若经阴道分娩风险太大，相关文献报道显示剖宫产后经阴道分娩所致子宫破裂的发生率为0－1.1%［2］。在美国前次剖宫产史已占剖宫产指征的首位，达39%，且Graigin于1961年提出了“一次剖宫产，永久剖宫产”的言论。但随着剖宫产后再次妊娠经阴道分娩的人数增多和成功病例的报道，这一临床格言被打破。大量临床资料证实，对有剖宫产史的孕妇进行阴道试产，其成功率可达 34.1% －90.1%［3］，本研究显示剖宫产后再次妊娠经阴道分娩的成功率为71.3%，说明了阴道分娩在剖宫产后再次妊娠处理中的价值。尽管有剖宫产史的孕妇经阴道试产是安全、有效的这一观点已得到了可靠的证实［4，5］，但由于种种原因，目前剖宫产率仍较高。

因孕产妇可能对前次剖宫产术式及术中情况不了解，故医生在制定剖宫产后再次妊娠分娩的产科处理计划时应注意详细了解前次分娩经过及术后恢复情况、此次妊娠定期检查结果等相关病史，以作出最好的分娩方式的选择。有文献报道指出：对于有剖宫产史的孕妇，如果前次剖宫产指征已不存在，且上次剖宫产为子宫下段横切口时，此次阴道试产的机会是与正常孕妇相似的［6］，本文研究显示可见，剖宫产术后阴道分娩与随机同期非瘢痕子宫阴道分娩无论是产后出血、产程所用时间还是产后住院天数、新生儿窒息发生率等方面都无明显差异，P＞0.05，差异无统计学意义。所以没有必要过度担心子宫破裂而选择再次剖宫产术。一般认为，剖宫产术后2－3年是子宫切口可达最佳愈合时期［7，8］，瘢痕破裂发生的机会明显减少。但这又并不意味着经子宫下段横切口剖宫产的孕妇2年内若再次妊娠必须行剖宫产术以结束分娩。本研究还显示再次剖宫产孕妇的产后平均出血率、住院时间高于首次剖宫产孕妇，且容易发生因腹腔内各脏器粘连致子宫下段暴露情况不满意，致再次剖宫的切口上移，造成子宫肌壁再次损伤，影响子宫的愈合并增加手术操作难度，还可能因为腹腔粘连严重，在手术中分离粘连易引起腹腔内脏器损伤，本研究中出现7例子宫切口上移和1例误伤肠管者。

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