不同剂量环磷酰胺治疗狼疮性肾炎疗效分析

曾子文

(四川省威远县人民医院， 四川 威远 642450)

本文通过对32例狼疮性肾炎患者在激素治疗的基础上，加用不同剂量环磷酰胺冲击治疗，观察其临床疗效及不良反应，以进一步提高对本病的治疗水平。现将相关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组共收集我院确诊的狼疮性肾炎患者32例，均按照1987年中华医学会上海风湿病学分会制订的系统性红斑狼疮试行诊断标准，符合规定13项中4项或4项以上［1］，并同时表现出持续性蛋白尿(＞0.5g/d)、镜下血尿或管型尿、伴或不伴有肾功能衰竭、中度或重度狼疮活动、无激素和环磷酰胺绝对禁忌症、超声显示双肾无明显缩小、肾功能无附加的可逆性因素存在(如肾毒性药物的使用、水电解质紊乱、梗阻性肾病)等［2］。将此32例患者随机分为大剂量环磷酰胺冲击治疗的观察组和小剂量环磷酰胺冲击治疗的对照组。观察组16例，男1例，女15例，年龄21－46岁，平均年龄32.4岁;病程2个月至3年，平均病程1.6年;肾穿活检Ⅱ型病例3例，Ⅲ型病例9例，Ⅳ型病例4例;对照组16例，男2例，女14例，年龄23－45岁，平均年龄31.7岁;病程2.5个月至3年，平均病程1.71年;肾穿活检Ⅱ型病例2例，Ⅲ病例9例，Ⅳ型病例5例。此前均未接受过其他治疗，为首次就诊患者。两组患者组间的性别与年龄构成、病程时间、组织分型等方面分布均衡，具有可比性。患者的具体基本情况比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法：两组均在泼尼松片0.8－1mg/kg，连续服用2个月后逐渐减量，每月根据患者病情一般减量10%，减至用药半量时再连续服用3－4个月，按原来的方式再次缓慢减量，直至药量为15mg，隔日口服维持治疗的基础上，观察组加用大剂量环磷酰胺冲击治疗，每次0.8－1.0g，初始每两周1 次，连续用药1 个半月，接着每四周1次，连续用药3个月，然后每3个月用药1次，直至用药总剂量为8－10 g;对照组加用小剂量环磷酰胺冲击治疗，每次0.4－0.5g，初始每两周1次，连续用药3个月，接着每四周1次，连续用药6个月，然后每3个月用药1次，直至用药总剂量为8－10 g。治疗过程根据患者的不同不良反应给予止吐、抗感染等对症处理，病例全部如期完成治疗，并均进行了随访。

1.3 观察指标及判定标准：观察指标包括：①治疗前后两组患者症状和体征的缓解或消失情况;②实验室检查两组患者治疗前后血常规、血沉、尿常规、24h尿蛋白定量、血肌酐、自身抗体(ANA)、补体C3及C4，治疗开始前全面检查1次，治疗开始前3个月每2周检查1次，此后每月检查1次;③观察用药后不良反应的发生情况，两组毒性反应分级按WHO常见毒性分级分为0－Ⅳ级，包括恶心呕吐、白细胞减少、脱发、感染、出血性膀胱炎、女性闭经等。疗效判断标准［3］：①治愈(CR)：临床症状和体征完全消失，实验室各项检查指标正常;②显效(PR)：临床症状和体征消失，血沉、血尿、24h尿蛋白定量恢复50%以上，各项血清学指标正常或接近正常;③有效(NC)：临床症状和体征部分消失或缓解，血沉、血尿、24h尿蛋白定量恢复水平在50%以下，各项血清学指标仅有所改善;④无效(PD)：达到治疗计量后症状、体征和各项实验室检查无改善甚至恶化。其治疗有效率为(CR+PR)%，控制率为(CR+PR+NC)%。

1.4 统计学方法：采用SPSS13.0统计软件进行分析，采用X2检验分析两组间的差异，检验标准为α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察：本组32例患者均完整接受相应治疗，治疗期间无因不良反应严重或其他因素被迫终止或改变相应治疗者。观察组有效率及控制率分别为93.9%和100%，对照组有效率及控制率分别为81.3%和100%，观察组治疗效果显著优于对照组，即大剂量环磷酰胺冲击疗法较小剂量环磷酰胺冲击疗法疗效更明显，P＜0.05，两组间差异有统计学意义，见表2。

表2 两组不同剂量治疗效果比较 n(%)

2.2 不良反应：两组病例开始治疗后，均伴发不同程度的药物后不良反应，给予对症处理后情况回复良好，经临床观察和随访，无一例发生不可逆或致死性不良反应，两组间不良反应发生率比较，P＞0.05，差异无统计学意义，见表3。

3 讨论

系统性红斑狼疮是多器官损伤的自身免疫性结缔组织病，肾脏是最易受累的脏器，其病理基础是免疫复合物在肾内沉积，激活补体，释放炎性介质等从而引起肾脏损害。糖皮质激素类药物作为该病急性期或维持期的基础治疗用药，可显著抑制组织的炎症反应，减少有害细胞因子的损伤作用，并对淋巴细胞起直接细胞毒性作用，以减少抗体形成，迅速控制临床症状及体征。环磷酰胺是一种烷化剂，在肝脏线粒体酶的作用下，转化为具有细胞毒性的活化代谢物，对细胞周期内各时相的细胞产生杀伤作用，阻止细胞分化，最终导致细胞死亡。同时可选择性作用于B淋巴细胞，强烈抑制各种抗原引起的免疫反应［4］。此两种药物联合治疗狼疮性肾炎可从不同环节阻断肾内炎症反应，减少免疫复合物和自身抗体的形成与沉积。

本研究以糖皮质激素中泼尼松治疗为基础，联合大剂量环磷酰胺或小剂量环磷酰胺冲击治疗，治疗总剂量都为8－10g。观察结果显示，联合大剂量环磷酰胺冲击治疗的观察组的有效率及控制率分别93.9%和100%，而联合小剂量环磷酰胺冲击治疗的对照组的有效率及控制率分别为81.3%和100%，观察组的疗效明显优于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义;而两组间不良反应发生率的比较显示，P＞0.05，差异无统计学意义，且无一例发生不可逆或致死性不良反应，经对症处理后病情恢复。

表3 两组不良反应比较

［1］陈灏珠，主编.系统性红斑狼疮的肾损害［M］.实用内科学(下).第11 版.人民卫生出版社，2001.2308－2317.

［2］Vitali C，Bencivelli，Isenberg DA，et al.Disease activity in systemic lupus erythematosus;report of consensus study group of europen workshop for rheumatology reseach［J］.Clin Exp Rheumatol，1992，10：542－549.

［3］叶任高，李小萍，李惠群，等.改进的环磷酰胺冲击疗法治疗狼疮性肾炎观察［J］.中华肾脏病杂志，1991，7(2)：147－149.

［4］韩星海.现代风湿病药物治疗学［M］.人民军医出版社，2005.283.