剖宫产时剔除子宫肌瘤130例临床分析

邵冰心， 赵雪芳， 李惠玲

(广东省江门市新会区妇幼保健院， 广东 江门 529100)

近年有许多资料证明剖宫产同时剔除子宫肌瘤的可行性。本文回顾分析我院130例剖宫产同时剔除子宫肌瘤，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年1月至2010年10月在我院剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术130例患者为观察组。年龄23－41岁，平均 28.32±2.12岁，孕周 36－41+5周，平均 39.04±1.5 周，初产妇 98 例，经产妇 32例。孕前诊断子宫肌瘤30例，孕期诊断75例，术中诊断25例。有剖宫产手术史9例，合并边缘性前置胎盘5例，轻度子痫前期4例。子宫肌瘤位置：浆膜下33例，肌壁间91例，粘膜下6例。单发112例，多发28例，数目2－5个，直径3－13cm，最大一个肌瘤20×23cm，位于子宫体部前壁。手术指征：因子宫肌瘤阻碍胎先露下降必须剖宫产的20例，因为子宫肌瘤或合并前述并发症，孕妇坚决要求剖宫产加肌瘤剔除放宽手术指证的85例，其他产科指征手术25例。在同期剖宫产孕妇中随机选择100例作为对照组，初产妇67例，经产妇 33例，年龄 23－38岁，平均 28.21±2.35岁，孕周36－41+4周，平均39.01±1.36 周。疤痕子宫 4例，低置胎盘3例，妊娠期高血压2例。两组均无其他内外科合并症。两组患者年龄、孕周差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法：两组患者均选用腰硬外麻醉，剖宫产术采用经腹脐耻之间纵切口或耻骨联合上横切口，子宫下段横切口。观察组患者先行剖宫产术后剔除子宫肌瘤。先行剖宫产，取出胎儿、胎盘，清理宫腔。如果是粘膜下子宫肌瘤或剖宫产切口缘的肌壁间肌瘤，先剔除子宫肌瘤，再缝合子宫下段切口。如果是浆膜下和其他部位肌壁间肌瘤，则先缝合子宫下段切口，再剔除肌瘤。用催产素10u、益母草制剂1mL或欣母沛1mL在肌瘤旁下注射，肌壁间的肌瘤，宫肌相对薄、血管分布少的瘤体上做纵、横切口直达瘤核，钝性分离剥出瘤体，缝扎分离组织止血，8字或连续缝合关闭瘤腔。两组剖宫产取出胎儿后，常规催产素20u、益母草制剂1mL宫肌注射，催产素20u加平衡液500mL静脉滴注加强子宫收缩;围手术期用药，术中断脐后静脉滴注甲硝唑200mL，术后3d应用二联抗生素，常规用催产素10u、益母草制剂1mL肌肉注射q6h交替执行至术后24h。

1.3 观察指标：手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后患病率。肌瘤病理检查结果。

1.4 统计学方法：采用SPSS13.0软件统计分析数据。计量资料比较用t检验，计数资料比较用X2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1。

表1 两组患者术中、术后情况比较

3 讨论

3.1 子宫肌瘤是生育期妇女最常见的盆腔良性肿瘤，肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%－1.0%，占妊娠0.3%－0.5%，肌瘤小又无症状者常被忽略，实际发病率高于报道［1］。目前，临床上对于妊娠合并子宫肌瘤的处理存在两种观点，一种观点认为妊娠期子宫肌瘤血供丰富，剖宫产术中剔除肌瘤易出血多，剥除部位的子宫肌层一旦出血止血较为困难;而且多数患者术后会复发，此外术中同时行子宫肌瘤剔除延长了手术时间外，还增加了感染机会;产后孕激素水平下降，平滑肌细胞缩小，肌瘤可缩小;因此并不主张在剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术。而另一种观点认为子宫肌瘤可能影响子宫收缩，增加产后出血的机会，可能增加感染机会，而且再次手术会给患者造成心理及经济上的负担，因此主张剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术。

北京协和医院有资料证明：可能由于产生子宫生理性收缩和产后子宫对缩宫素的敏感性，剖宫产时剔除大型子宫肌瘤，术中出血量不多，甚至少于用止血带方法止血的非妊娠期肌瘤剔除［2］。剔除肌瘤的原则可考虑：①尽量维护母体健康。②对合并的肿瘤亦应尽力治疗。③尽量保护胎儿或新生儿免受肿瘤治疗的不利影响。④尽量保留母体的生理与生育功能［3］。本组资料显示，剖宫产同时剔除子宫肌瘤与单纯剖宫产相比，手术时间延长，差异有统计学意义(P＜0.05);术中出血量、术后住院时间、术后病率方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，无一例子宫切除。因此，剖宫产同时剔除子宫肌瘤是安全可行的。130例病理结果显示肌瘤变性60例，占妊娠合并子宫肌瘤的46%。其中红色变性52例，透明变性6例，囊性变2例，无恶性病变。从肌瘤变性角度看有剖宫产术中剔除肌瘤的必要。观察组中因肌瘤阻碍分娩行剖宫产的20例，因妊娠合并肌瘤，患者坚决要求剖宫产终止妊娠而放宽手术指证85例。剖宫产术中发现肌瘤行剔除术25例。剖宫产时剔除子宫肌瘤，可使90%的单发肌瘤及近半数的多发肌瘤患者免于复发，也使90%的患者避免子宫切除术［4］。无论从患者心理角度还是术后预后结局角度看，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除也是必要的。

3.2 合理选择、适时应用宫缩剂，是减少出血的关键。产后出血的主要原因是宫缩乏力性产后出血，因此对产后出血防治的关键主要是宫缩剂的及时使用，尤其是在产后24h之内的早期使用［5］。欣母沛是含有天然前列腺素F2а的(15S)15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液。前列腺素是一系列广泛存在体内的不饱和脂肪酸，具有多种生理生化功能，对血管、支气管、子宫和胃肠平滑肌舒缩及胃酸分泌都有作用，还可影响血小板和内皮细胞功能。内源性前列腺素对各期妊娠的子宫均有收缩作用。在治疗产后出血时，它通过增加子宫平滑肌张力，使子宫内压力增高，宫腔开放的血窦和血管迅速闭合，从而达到止血的目的［6］。它具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用。对术前已经发现且直径＞5cm的子宫肌瘤，术前备好欣母沛1支带进手术室。具体如下，对于肌瘤直径＜3cm，位于浆膜下易于剔除的肌瘤，肌瘤剔除前用催产素10u肌瘤旁宫肌注射加强宫缩。对于＜3cm肌瘤直径＜5cm位于肌壁间的肌瘤，肌瘤剔除前用益母草1mL肌瘤旁宫肌注射加强宫缩。对妊娠合并多发性子宫肌瘤、粘膜下肌瘤、肌瘤直径＞5cm的肌瘤、位置在宫颈部的肌瘤或估计出现产后出血机会的合并症的肌瘤剔除前，选欣母沛1mL宫肌注射，使子宫呈收缩状态，这样既可减少子宫出血，又可使瘤体界限变得清晰，便于手术操作，也能缩短手术操作时间。

3.3 提高手术安全性的重要措施：①术前根据血细胞分析、B超提示肌瘤大小和位置充分评估出血风险、做好血源准备;②根据术前出血评估风险安排手术者;③术中仔细观察出血情况，出血≥800mL及时输血。④对妊娠合并多发性子宫肌瘤、粘膜下肌瘤、肌瘤直径＞8cm的肌瘤、位置在宫颈部的肌瘤或合并估计产后出血机会的合并症的肌瘤剔除，手术者必须是手术操作娴熟的医生，掌握子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术、子宫切除术者。⑤手术技巧：浆膜下肌瘤是先钳夹瘤蒂，丝线结扎钳夹处瘤蒂，后剪除肌瘤，再缝扎止血。肌壁间肌瘤是尽量在瘤体的少血管处先做一小切口达瘤核，用血管钳钝性分离扩大切口，巾钳钳夹瘤核旋、拧、撕剥除瘤核，边剥离边钳夹、缝扎包膜血管组织，后8字或连续缝合关闭瘤腔。⑥改变手术方式的时机。对肌瘤剔除创面出血多，应用宫缩剂、静脉滴注钙剂效果不佳的，当机立断行子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术，加输血无效者，行子宫切除术。⑦术后加强宫缩致术后24h。

［1］乐杰，主编.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.272.

［2］申屠飞兰，王银雪，胡旭碧，等.剖宫产同时剔除子宫肌瘤122例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2009，25(10)：631.

［3］陈玉宝.剖宫产同时子宫肌瘤剥除术186例分析［J］.浙江预防医学，2009，21(7)：56.

［4］连利娟，主编.林巧稚妇科肿瘤学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2006.422－423.

［5］Nellore V，Mittal S，Dadhwal V.Rectal misoprostol vs.15-methyl prostaglandin F2alpha for the prevention of postpartum hemorrhage［J］.Int Gynaecol Obstet，2006，94(1)：45－46.

［6］Rajan PV，Wing DA.Postpartum hemorrhage：evidencebased medical interventions for prevention and treatment［J］.Clin Obstet Gynecol，2010，53(1)：65－81.