住院药房医嘱摆药中存在的问题及其解决办法

李 辉，赵锦欢，林伟斌，季 波，赵树进（广州军区广州总医院药剂科，广州市 510010）

在医院信息系统（HIS）中，住院药房医嘱摆药子系统占据了重要的地位，其应用使护士从手工录入医嘱中摆脱出来，减少了手抄医嘱可能出现的错误。我院自1997年底应用“军卫一号”HIS以来，药房的库存管理工作即由计算机管理代替了手工记账，大大提高了管理水平[1]。1999年我院住院药房通过“军卫一号”HIS医嘱摆药子系统（以下简称医嘱摆药系统）实行中心摆药，既方便了临床，又提高了工作效率，使药品的流动更趋合理[2]。

目前，我院住院药房24小时开放，正班时间周一至周六每日8∶00－17∶30摆所有长期、临时医嘱用药，周日8∶00－17∶30摆当日新入院患者长期医嘱和办理当日出院患者退药，以及摆所有临时医嘱用药；非正班时间（当日17∶30－次日8∶00）只摆临时医嘱用药，不调配大输液，不办理退药[3]。正班时间要求护士到住院药房柜台前调取药品；非正班时间护士可以通过电话至药房调取临时医嘱用药，由运送员将药品送到各科室。

本文拟以医嘱传递流程为主线，对我院住院药房医嘱摆药过程中存在的问题及其解决方法进行详细阐述，旨在为优化医院住院药房摆药工作提供参考。

1 医嘱摆药系统常见问题及解决办法

住院药房将同一临床科室的药疗医嘱摆药单（以下简称摆药单）分成3部分：口服药摆药、注射剂摆药、不拆分品种摆药。打印摆药单（以下简称调单）的药师负责对用药的安全性和有效性进行筛查，删除用法用量不符合规定的药疗医嘱，口服药按医嘱打印并摆药，注射剂按药品打印集中摆药，口服药和普通注射剂必须在每日下午上班前（14∶30以前）摆完，不拆分品种摆药由住院药房前台单独摆药，临时医嘱随调随摆。摆药护士在核对完普通注射剂和口服药后，将注射剂摆药单交前台，集中摆贵重注射剂，贵重注射剂采取双人核对的制度，药师核对完后交给护士核对。但在使用医嘱摆药系统过程中往往会出现以下问题：（1）药品计价失败导致信息无法保存（如胰岛素等），必须进行手工录入。（2）医嘱保存后若因打印机故障需要重新启动时，此时调出的摆药单则无法显示药品在住院药房的货位号。

解决方法：（1）摆药系统无法保存的数据通过“处方录入系统”进行手工录入再进行摆药。（2）重启摆药系统再调单时无货位号显示暂无有效解决办法，最有效的方式是打印时密切关注打印机状态，减少人为疏忽出现的打印差错。

2 与医师有关的医嘱摆药常见问题及解决办法

我院目前规定医师开具、修改、停止长期医嘱时间为8∶00－11∶00，原则上11∶00以后医师不得修改长期医嘱，对正班时间新入院、术后、抢救患者用药等特殊情况需要修改长期医嘱的，应于当日16∶00前开具或修改。

2.1 医嘱意愿与患者实际用药不符

医师在下达不熟悉的药疗医嘱时，常易混淆。如：某患者由于流行性感冒而引起咳痰或干咳时，医师常开具可待因桔梗片和祛痰合剂，忽视了可待因桔梗片是复方制剂兼有祛痰之功效；且有医师不知磷酸可待因片目前已列入麻醉药品管理，未能按照麻醉药品管理要求开具此药，最终导致患者无法及时用药。

解决办法：建议医师在下达不熟悉的药疗医嘱时咨询临床药师。

2.2 长期医嘱执行时间不详

医师下达长期医嘱时不填执行时间或填写执行时间有误，导致摆药系统自动报错“医嘱执行时间不详”。

解决办法：长期医嘱应填写执行时间，医嘱执行时间中不能出现24，而应用0表示，且执行时间项目下第1个字符下应为阿拉伯数字（代表时刻）。如每日3次的执行时间不应是8-16-24，而应该写成8-16-0或0-8-16等。

2.3 医嘱剂量与系统库存药品的包装单位不相符

如氯霉素滴眼液（8m L×1支），医师在下达医嘱时会将剂量下达为20m L，导致该剂量无法进行摆药。因在初始化录入该药品信息时选择单位是支，而不是1m L（该药最小单位是8 m L或1支），且该药也不便于拆分，此时摆药系统会自动报错“医嘱剂量单位不能与库存单位相对应”。

解决办法：医师应将单位选择为“支”或8m L的倍数才能摆药。

2.4 医嘱剂量超出说明书范围

如某患者，遇节假日期间要求请假并带药回家休息2天，而摆药系统只默认生成1天用量，且各病区都是统一调单摆药，一般不允许单独对某个患者的某药品进行多日摆药。医师对此通常下达超出正常剂量范围的临时医嘱，以满足患者的要求，但由此造成医嘱的不规范。

解决方法：建议医师开具手写处方经科室主任签名后由药师进行单独处理。

2.5 缓控释制剂的分割不当

硝苯地平控释片、甲磺酸多沙唑嗪控释片等，医师可能会下分割医嘱，导致无法进行摆药。

解决办法：通过院内电子政务网络加大该类药品使用方法的宣传，提高医师在专业盲区方面的认识。

3 与护士有关的医嘱摆药常见问题及解决办法

护士接到医师下达的医嘱后，应认真阅读及查对，查对医嘱无误后确认医嘱并打印医嘱执行单，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医师反馈。

3.1 非药疗项目选择药疗

如“结核菌素皮试（+）”项目，摆药系统自动报错为“库存中无此药品，按F9录入”，该错误是因为护士在处理医嘱时将该治疗医嘱项目选择为药疗医嘱项目。调查显示出错率70%以上的都是工作不到2年的新护士，这对护士熟悉本职工作提出了较高的要求。摆药系统自动报错界面如图1所示。

图1 我院住院药房医嘱摆药系统自动报错界面Fig 1 The automatic error prompt interface ofmedical ordersdispensing system of inpatient pharmacy in our hospital

解决办法：建议护理部定期组织学习，加强新入院护士软件功能的培训工作。

3.2 部分科室取药护士相对不固定

部分科室取药护士相对不固定，且交接不及时，以致对住院药房的调单和取药流程不清楚，在与药师沟通取药时常出现比较混乱的局面，这大大增加了护士的取药时间，有时甚至会与药师之间产生不必要的误会。

解决办法：建议临床科室到住院药房取药的护士要相对固定，且工作交接要及时。

4 与药师有关的医嘱摆药常见问题及解决办法

药师应认真审核医嘱，对不合理医嘱当拒绝调配，而对计算机软件问题或药房缺药造成的无法摆药，药师应在医嘱摆药单上标明，并及时告知医师或护士。

4.1 医嘱摆药系统时间选择有弊端

医嘱摆药时间选择较为重要，我院现规定正班时间长期医嘱摆药时间段为当日16∶00－次日16∶00，调单时间为11∶00－13∶00。如新入院患者长期医嘱频次为每日3次、每日4次时，因其调单时间选择上的弊端，早上8∶00或6∶00那次医嘱无法自动生成。

解决办法：新入院的患者建议医师在下达长期医嘱同时下1次临时医嘱。同时，建议医师不要随意修改长期医嘱，必要时应在住院药房与医师协定的时间内进行修改，如随意修改长期医嘱将会造成一系列的重复工作，如摆药、取药、退药等。住院药房药师会定期对修改长期医嘱较频繁的科室进行点评，其结果上报医疗行政部门以决定是否通过院内电子政务网络进行公示。

4.2 医嘱摆药系统不识别部分执行时间

计算机自动摆药时医嘱摆药系统不能识别的时间应单独处理。执行时间项目：周一、周二、单日、双日等，只能作为护士执行医嘱时的参考。医嘱频次、执行时间项目如出现以上情况将无法正常自动生成摆药数量，如低分子肝素钙注射液、氯化钠注射液等（见图1）。

解决办法：调单药师对该类医嘱进行单独处理，通过鼠标双击该条医嘱查看该患者该药的摆药历史记录后，再决定是否手工录入或删除。

4.3 医嘱摆药系统无法处理部分不可拆分的药品

住院药房不可拆分的药品约200种，使用频率约占全部医嘱的20%，从而给长期医嘱的处理带来了一定的困难。如氯霉素滴眼液、美敏伪麻溶液（惠菲宁）等，通常将该类药品的参数设定为“不拆分品种摆药”，由前台运用摆药系统单独摆药。但因系统设计缺陷，当胰岛素注射剂等同样将参数设定为“不拆分品种摆药”，保存时摆药系统则会出现“计价失败”的提示导致无法摆药。

解决办法：“不拆分品种摆药”由前台运用摆药系统单独摆药。“计价失败”的药品目前已成为我院唯一无法进行医嘱摆药的品种，至今只能通过医师开具纸质处方，由药师运用“处方录入系统”手工录入后进行摆药。

4.4 注射剂医嘱摆药集中打印后再次打印无法显示货位号

药师在调单过程中有时会出现一些不可抗拒的原因造成打印失败，若需再次打印就无法按货位号进行排序，使得定位药品困难，造成摆药时间大大延长。口服单剂量摆药则不受影响。

解决办法：药师在每次打印注射剂摆药单时密切关注打印状态，减少因人为疏忽出现的打印差错。同时，希望有关部门对软件进行持续改进。

4.5 药房缺药

药房有时因各种原因出现的缺药，无法通过有效途径及时通知医师和护士，直至护士到药房取药时才被告知缺药的情况，导致需要修改医嘱。这不仅加大了医师和护士的工作量，也可能加深药房与临床科室之间的矛盾。

解决办法：药师在调单后一般将缺药情况在摆药单上标注，并及时通过电子政务网络将缺药的情况反馈给各个临床科室。

5 结语

住院药房实行中心摆药工作，减少了药品传递过程中的差错，在繁重的工作量下，医师、药师、护士应增加沟通，以减少不必要的工作量产生。有关部门应对软件的弊端进行持续改进，同时应增加医师、药师、护士责任感，促使其努力学习专业知识，提高各自素质，真正做到以患者为中心。住院药房药师应积极参加临床药学学习，在工作任务繁重的情况下，还应利用业余时间进行查房，以提高临床药学专业实践能力，真正有效地服务于患者。

[1]彭海莹，季 波，刘晓霞.浅谈我院门诊西药房提高帐物相符率的方法[J].中国药房，2004，15（5）：280.

[2]袁 进，季 波，赵树进，等.运用“军卫一号”系统实施中心摆药的工作模式及体会[J].中国药房，2005，16（23）：1 786.

[3]李 辉，季 波，覃 柏.我院中心药房分组工作模式与管理[J].中国药房，2010，21（17）：1 580.