中西医结合提高难治性白血病疗效的思路

王建敏 浙江省乐清市中医院 乐清 325600

难治性白血病指符合下述任何一种情况者：①诊断时白细胞计数超过100×109/L；②一岁以下的婴儿白血病；③染色体核型为t（4；11）t（9；22）异常者；④成熟B-ALL；⑤由骨髓增生异常综合征（MDS）转化而成的白血病；⑥用标准方案不能获得CR者和早期（18个月）发生复发者，称为难治性白血病[1]。目前西医常采用细胞毒性药物和激素治疗，虽近期缓解较好，但易复发并存在诸多副作用，使得患者难以耐受。鉴于此，寻求提高治疗这类疾病的中西医结合疗法的疗效显得尤为重要。

1 把握化疗尺度，掌握三顾原则

难治性白血病在诱导缓解阶段，热毒较盛，温热邪毒伤髓入血，由里外发，波及全身，高热难退；热入营血，耗血动血，故见出血；热毒瘀阻气血，壅塞脏腑，则见癥积，肝脾肿大；热毒流注骨关节，而致关节肿痛；热炼津液成痰，而成痰核；热毒内伏骨髓，耗灼津血，而致贫血虚损。在临床治疗中，邪毒得到控制则诸证随减；邪毒嚣张，难以控制，则诸证俱增，故应恰当把握化疗尺度，热毒去则止，不可过猛伤正，致使邪毒再侵。同时一定要把握其热毒的病理特点，遵循三顾原则。

1.1 顾护津液 白血病属于热性病，温热之邪最易伤阴。在热性病中，津液的存亡是决定预后的重要因素。“津回则生，津亡则亡”。因此，在做化疗伴有高热时适宜用甘寒清热解毒，养阴之品顾护津液，通常选用：玄参、青黛、莲子心、竹叶、麦冬、水牛角、丹皮、生地、黄连、金银花、紫珠草，燥热伤津之品应慎用。

1.2 顾护胃气 疾病本身和化疗药物的使用，均会耗伤胃气，出现严重恶心、呕吐、纳呆等症。脾胃为后天之本，气血生化之源，在疾病发展过程中，胃气的存亡与否，同样是决定愈后的关键，“有胃气则生，无胃气则亡”。因此，当脾胃受损时，应当及时采用健脾和胃之法顾护胃气，通常选用黄芪、太子参、北沙参、薏苡仁、白术、扁豆、淮山药、茯苓、山楂、麦芽、神粬、鸡内金等，以保证治疗成功。

1.3 顾护元气 元气是人体生命活动的原动力。疾病的消耗，化疗药物的攻伐，均会损伤元气，出现虚弱乏力，甚则衰竭之状。元气的盛衰对于疾病的预后至关重要。元气损伤，标志着病情的危重。因此，要加强多种支持疗法，顾护元气。通常选用高丽参、鸡血藤、茜草、龟板、紫河车、山萸肉以等。

2 把握因病致虚，明确难治因素

难治性白血病是邪热为患，伤耗阴血，阴损及阳，终致阴阳两竭、因病致虚的过程。病理改变为邪毒伤髓入血，正气亏虚，虚实夹杂。

正气虚弱是疾病发生的内在原因，也是其难治的根本因素，邪伏体内之后，其发病的急缓与预后也与人体正气强弱有关。邪轻，精血正气消灼较慢，则发病较缓，预后较好；邪重，则大损精血，正不胜邪，发病较急，预后较差。此时治疗应祛邪扶正，除选用个体化的化疗方案外，配合中药青黛、黄药子、蜈蚣、水牛角、生地黄、丹皮、知母，或直接选用中药如砒霜、轻粉、水蛭、猫爪草、白花蛇舌草。但对于砒霜、轻粉的应用，一定要适量、慎重，观察其毒副反应，中病即止。

细胞遗传学研究表明，大多数白血病患者有克隆性和获得性染色体异常，基因的变异是白血病的分子基础，染色体畸变、核型异常提示预后差，复发率高。白血病发病发展及预后的内在基础，与中医“正虚邪犯”的观点一致[2]。

痰瘀互结是导致难治性白血病发病及迁延难愈的又一重要病理因素，存在于难治性白血病整个病程之中，由于邪毒之盛，壅塞气血精液，酿成瘀血痰液互结，阻塞各部所致，即邪毒致瘀。急性白血病由于发病急，迅及全身，故常见肝脾肿大（瘀阻），淋巴结肿大（痰核），发热、关节痛、皮肤瘀斑（热毒）。慢性白血病，病势稍缓，常以局部体征突出，如慢粒多见癥积（肝脾肿大），慢淋多见痰核（淋巴结肿大）。可因不同情况，向不同证型转变，更易向热毒灼盛型转变，二者相兼，往往使病情加重，故通常选用炮山甲、地鳖虫、水蛭、鸡血藤、猫爪草、海藻、牡蛎、大黄、蛰虫等。实验研究证实传统消痰化瘀中药有减轻、缓解白血病细胞对肝脾浸润的作用。

3 把握化疗时期，抓住病理特点

诱导期患者反应比较剧烈，例如发热、出血、感染、呕吐等，此时的病理特点一般为正虚邪盛，但此时虚不受补，不耐苦寒，不耐大热，宜小量中药平补平泻，可选用茜草、白花蛇舌草、白术、半枝莲、黄芪等。在巩固期，正邪相持，正气恢复，邪气大减，此时宜祛邪扶正，例如选用青黛、黄药子、蜈蚣、全蝎等。在维持期，患儿经过猛烈的化疗一般肾气已亏，血已虚，表现为正气大虚，邪气已去，宜补宜调，选用皂矾、海马、西洋参、当归、黄芪、鸡血藤等。强化期患儿表现为阴阳平和，宜调不宜补，可选用青黛、金银花、白菊花、半夏、茯苓、鸡血藤、陈皮、菟丝子、枸杞子、冬虫夏草等。

白血病发生发展过程中，虚实夹杂，痰瘀互阻，病程迁延，久治不愈。化疗疗程中，生湿化热，高热难退，心肺肝肾均受到不同程度的毒性作用，故中西医结合治疗有利于提高疗效，减轻毒副作用，延长生存期，提高患儿生活质量[3]。

［1］张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准［M］.第2版，北京：科学出版社，1998：171-172.

［2］郭天剑，谢政军，宋兰林，等.176例急性髓性白血病患者的细胞遗传学及疗效分析［J］.实用医学杂志，2003，19（12）：1307-1309.

［3］王泽民，杜艳林，王婧.孙一民应用中药鲜药治疗急性白血病经验［J］.北京中医药，2008，27，（01）51-52.