综合性医院过度医疗成因的新思考

史兆荣

0 引 言

过度医疗是一个世界性的难题,也是我国新一轮医疗卫生体制改革拟要解决的重点问题。我国现阶段,一方面是大量弱势群体看不起病,或因缺医少药没有条件看病;另一方面却是城市综合性医院中部分优质医疗资源因过度医疗而被浪费[1]。综合性医院作为医疗服务的主要提供者,是解决过度医疗问题的主战场,就当前我国综合性医院中过度医疗问题的成因,作者作以下几点思考。

1 不和谐外部因素助推过度医疗

首先,随着社会经济的发展,人们对自身健康的追求达到了前所未有的高度,哪怕是轻微的病症,人们也希望能得到最系统的治疗,渴望健康的心态比较迫切。加之长期以来,我国医疗资源分布不平衡,呈现出基层少、高层多的倒三角状分布,基层医疗机构人才匮乏、资源稀缺,客观上导致了人民群众对基层医疗机构诊疗能力的不信任[2]。如此一来,大量本可以在基层医疗机构就诊的小病患者,涌向了城市综合性医院,这种小病大治的最终结果是不可避免地导致了对患者过度医疗。

其次,现阶段,虽然新医改大力倡导和推行大医院和基层医疗机构间的双向转诊,但在基层医疗机构力量薄弱的现状下,双向转诊制度在大部分地区未能如预期般运转,很少有大医院患者向基层医院转诊,而基层医院向大医院转诊成了一种形式,群众看病不分轻重,只要自身愿意,均可转到大医院就诊。

再次,新医改方案确定在 5年内对卫生系统投入八千多亿元,但这八千多亿元的政府投入真正用于增加公立医院的补贴上却寥寥无几。同时在现阶段,政府对公立医院实行的几乎是全方位的管理,公立医院缺乏管理自主性,而新医改又取消了公立医院的药品加成,绩效工资制改革又将公立综合性医院排除在外,因此,公立医院面临着比以前更严峻的生存压力,不得不拓宽其他渠道,筹集医院发展必需的资金,对患者过度医疗谋取一定的经济利益也成了当前的公立综合性医院的无奈之举。

2 紧张医患关系下的防御性医疗

近年来,我国医患关系持续紧张,群众把多种因素导致的“看病难,看病贵”问题的矛盾集中于医院,医患双方在疾病诊疗过程中都怀着对对方高度的警戒心理,造成本该是抵御疾病的共同体的医师和患者逐渐走向矛盾对立的两端。信息化的时代,患者能轻易得到大量的医疗信息,但又无法真正弄清医师诊疗措施的目的,对医疗知识一知半解,导致了患者在就医时的自主性增加,会主动指定进行某些检查或诊疗措施,让医师开展工作的阻力增加,加上媒体的失实引导和患者渴望恢复健康的迫切心态,一些过度诊疗行为便在所难免,2010年全国人均 8瓶的大输液就是一个印证。

防御性医疗是指医师为患者进行检查、治疗的目的不完全是出于患者诊断治疗的需要,而是为了保护自身免受责难,以应对可能发生的医疗诉讼。近年来,我国医患关系持续紧张,在这样的现实背景下,一些医疗机构为避免医疗纠纷,更加注重风险管理,甚至以行政手段要求医务人员采取防御性医疗措施,套餐式检查、排除式诊断等应运而生。医院和医师在诊疗患者的时候不仅要考虑正确的治疗方案和疗效,还必须考虑如何避免患者的投诉以及面对可能到来的无罪辩护,这样,过度的检查、繁琐的签字、冗长的医疗流程及审批等也就不足为奇。

3 疾病诊疗模式陈旧

随着疾病谱的变化,慢性病患者不断增多,很多疾病需要更加连续和系统的治疗,人们从期望医院提供“细”而“专”的医疗服务,向要求“精”且“全”的医疗服务转变。而传统模式下医院按专科划分医疗单元,有些大医院的科室划分甚至已经细化到了三级学科水平,这种过细的学科划分一定程度上可以使患者某一系统或器官的疾病得到精细的诊疗;但与此同时,它也使医师的专业知识过多地局限于其所从事的学科范围,对于患者所患的其他系统疾病,医师往往无能为力,只得让患者转诊至相应科室治疗。由于医院诊疗模式更新没有跟上时代发展的步伐,导致了患者花费更多的资源,不能不说是一种变相的过度医疗。

4 过分注重扩张规模

新医改不断深入,将会有越来越多的民营资本和外资进入医疗行业,医疗行业的竞争将更趋白热化,综合性医院所面临的发展矛盾与生存压力也将更加突出,外资医院带来的不仅是先进的医疗设备、超前的管理理念,大部分更有其背后雄厚的财力支撑。国内部分医院在面对这种复杂多变的行业环境时,似乎也不甘示弱,跟风上马,匆忙地走上了规模扩张之路。于是近年来,我国很多综合性医院刮起了有史以来最大的一股扩建风暴,医院或扩大自身规模,或与其他单位联合重组成医疗集团,以期通过扩张规模实现规模效应,增强自身竞争力,吸引更多患者[3]。

从医院发展的角度来看,如果规模的扩张是建立在优化配置和高效利用医疗资源的基础上,是可以实现规模效应和资源共享,从而降低运营成本的,也是有利于满足群众日益增长的医疗保健需求的。但部分医院的规模扩张并非建立在科学论证的基础上,规模扩张只是制造了医院强大的假象,粗放式的经营和管理必然带来负债增加、运营成本上升和管理困难等一系列问题,这些上升的成本支出最终还是要转嫁到患者身上,迫于经济压力,医院对患者过度医疗似乎也成了必然[4]。

目前,医院扩张规模是建立在病源充足,床位紧张的基础之上,而这种结果是缘由我国医疗资源的不合理分配,很大一部分患者是迫不得已才选择去综合性医院就诊。随着新医改的推进,国家不断加大对基层医疗机构的投入和扶持力度,我国的医疗资源布局将日趋合理,实现“初诊在社区,住院在医院,康复回社区”的预期改革目标或许不再遥远,届时,综合性医院的门诊和住院都将较现在萎缩,而现在过度的规模扩张也将成为一种变相的资源浪费。

5 临床路径推行困难

临床路径是在确保患者安全的前提下,使医疗水平保持在一个合理水平,它作为一种有效的医院内部管理工具,通过实施标准化的诊疗保证医疗服务质量与安全,进而达到合理医疗和提高效率的目标。2009年 12月 8日,卫生部下发《临床路径管理试点工作方案》,以国家的行政力量在全国范围内推行临床路径,是这一管理方法形成以来的第一次,足见国家最高卫生管理部门对临床路径的重视和寄予的厚望。卫生行政部门重视固然重要,但推行临床路径最重要的是要广大医院管理者及其医务人员的配合与积极参与,要唤起他们对基于临床路径的医疗质量与患者安全的关注。然而,在卫生部极力推行的同时,临床路径在我国的推进并不如预期的顺利,很多医务人员、医院管理者却对临床路径表示质疑甚至反对,这一现象值得每个医疗界人士深思[5]。

一方面,当前人们对临床路径的认识还存在误区,片面地认为临床路径本身就具有循证性和广泛的代表性,教条地以为临床路径无需修订即可颁布推广,以致把握不准规范化与个性化的治疗平衡点,让临床路径在实践中水土不服、困难重重。另一方面,基于单病种付费的临床路径限制了临床医师诊疗的随意性,去除了不必要的用药,触动了医院及医师的灰色利益蛋糕,在其他投入不变的情况下,自然会降低医院推行临床路径的积极性。

6 盲目追求高端设备

当前,一些医院错误地认为只要拥有了高、精、尖的医疗设备,就可以提高医院的声誉和诊疗水平,于是不断跟风,甚至不惜负债引进大量高端医疗设备,这种脱离实际需求、不计代价的设备引进只会增加医院的负担[6]。医院难免铤而走险,引导患者过度检查来回收巨大的先期投资。

对高端医疗设备的迷信,首先是由于医院在管理理念上存在认识偏差,没有正确定位医院自身功能,加之政府在卫生资源配置方面缺乏必要的宏观规划,导致了有些大城市的大型医疗设备配置远高于富裕发达国家的平均配置标准。一方面,造成资源的浪费,大型医疗设备检查阳性率低,另一方面就是对患者的过度检查。作者认为,医院引进医疗设备应当密切结合医院的功能定位和学科建设需要,要认真思考设备引进的效益问题。例如,一般省级医院和市县医院,完全没有必要采购高档医疗设备,临床应用型和经济适用型设备即可满足其日常诊疗的需要;临床型医院也没必要购买科研型医院所要求的设备;另外,在采购时也不应该一味崇尚国外品牌,同等性能的产品,国产设备的性价比往往更高。

其次,患者在导致过度检查的结果中也扮演了不可或缺的角色,患者对医学知识一知半解,容易受舆论宣传误导,主观上强烈要求做最好的检查,同样导致了过度检查问题的产生[7]。

综上所述,过度医疗是由多种因素综合作用的结果,而解决过度医疗问题,以高效地利用有限的卫生资源,是时代对综合性医院的新要求,也符合我国现阶段的基本国情。综合性医院只有严格自律,同时各利益相关方给其以更多的支持和关注,才能促进过度医疗问题妥善地解决。

[1]周 森,刘新荪,陈日来.过度医疗的成因及其引发的思考[J].中国卫生事业管理,2007,23(10):663-664.

[2]韩玉珍,王 琨,郑 锴.公立医院过度医疗根源及对策浅析[J].中国医院管理,2010,30(9):10-11.

[3]陈学顺.论我国大医院的适度规模发展[J].中国医院,2008,12(1):19-21.

[4]于莎丽.关于过度医疗伦理分析的再思考[J].中国医学伦理学,2007,20(2):43-44.

[5]徐 幻,刘玉秀,杨国斌,等.加强医院学科建设 构筑核心竞争能力[J].医学研究生学报,2009,22(11):1195-1196.

[6]易学明.当前医院管理中几个热点问题的辨识[J].中国医院管理,2010,30(3):1-3.

[7]苏 义,易学明,杨国斌,等.以人为本的门诊建筑服务流程设计[J].医学研究生学报,2009,22(4):412-414.