重复经颅磁刺激治疗脑梗死失语及其对脑血流的影响

陈芳，王晓明，詹成，杨玲，王寅旭，孙祥荣，赵晓琼，黄慧，胡建秀

(1.攀枝花市中心医院神经内科，四川 攀枝花 617000;2.川北医学院神经疾病研究所，四川 南充 637000)

重复经颅磁刺激治疗脑梗死失语及其对脑血流的影响

陈芳1，王晓明2△，詹成1，杨玲1，王寅旭2，孙祥荣2，赵晓琼2，黄慧2，胡建秀2

(1.攀枝花市中心医院神经内科，四川 攀枝花 617000;2.川北医学院神经疾病研究所，四川 南充 637000)

目的:探讨重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)对急性期脑梗死运动性失语的治疗作用、安全性及其对脑血流的影响。方法:选取左半球脑梗死后运动性失语右利手的患者随机分为对照组和治疗组(n=12)，对照组予常规药物和语言康复治疗;治疗组在对照组治疗基础上予低频rTMS治疗，rTMS治疗方法:频率1 Hz、强度为运动阈值(movement threshold，MT)的80%、部位为右侧大脑半球语言运动区、每序列50次脉冲、每天10个序列、序列间隔120 s，共10 d。治疗组和对照组在治疗前、疗程后2周、疗程后2个和疗程后6个月均行汉语失语检查表(aphasia battery in chinese，ABC)评价其语言功能;同时两组在治疗前、疗程后2周行单光子发射计算机断层(single-photon emission computed tomography，SPECT)检测脑血流改变。结果:治疗前两组ABC评分值比较无统计学意义(P＞0.05)，疗程后2周、疗程后2个月、疗程后6个月治疗组其值均高于对照组和治疗前(均P＜0.05);两组治疗前和疗程后2周左额下回缺血灶明显大于对侧镜像区;疗程后2周治疗组左额下回缺血灶明显小于治疗前和对照组，其摄取值高于对照组(均P＜0.05)。结论:1 Hz、rTMS对急性脑梗死运动性失语患者有一定的康复作用且安全;可能与通过远隔效应增加了语言区局部血流量及改善脑代谢，抑制右侧半球相应区域的兴奋性等有关。

重复经颅磁刺激;脑梗死;失语;脑血流

脑梗死是神经科常见、多发、高致残性的疾病，2009年世界卫生组织MONICA调查结果显示中国脑卒中患者致残率达70%，约1/3的患者表现为不同程度的失语［1］。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年开展起来的一种较新的神经调控技术，具有无痛、无创、安全性高、易于操作以及相对廉价等优点，已被广泛应用于神经、精神领域，并初步显示了良好的应用前景。研究表明rTMS在失语康复方面显示了巨大的潜力［2－3］。本研究选取2009年11月至2011年1月在川北医学院附属医院住院的急性脑梗死运动性失语患者，观察低频重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)对失语的康复作用、安全性及相关机制。

1 资料与方法

1.1 病例选择

急性脑梗死运动性失语患者24例，其临床诊断符合1995年中华医学会第四届全国脑血管疾病会议制定的标准并经头颅MRI证实为左半球脑梗死、单侧病灶、且两组患者脑梗死容积无显著差异(P＞0.05);均为首次发病、单纯运动性失语、右利手、发病前语言功能无异常、病程小于7 d;家属及患者签署知情同意书。治疗组(12例)与对照组(12例)年龄等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。有出血倾向或颅内出血及意识障碍、既往有精神障碍及明显记忆和智能障碍、合并有癫痫等严重疾病、体内有金属异物及植入电子装置等患者除外。

1.2 实验仪器

采用Medtronic公司Magpro R30型磁刺激仪、MCF-75型圆形线圈给予刺激。脑血流灌注显像采用Elscint公司SPX-26型SPECT仪。

1.3 实验方法

1.3.1 治疗方法对照组仅行常规药物及语言康复治疗;治疗组予常规治疗基础上同时行rTMS治疗。rTMS治疗参数:频率1Hz、强度为健侧肢体运动阈值(movement threshold，MT)的80%、50次脉冲/序列、10序列/d、序列间隔120 s，刺激部位为右侧半球Broca's区，连续治疗10 d。

1.3.2 评价方法①语言功能评定:两组患者在治疗前、疗程后2周、疗程后2个月和疗程后6个月接受汉语失语检查表(aphasia battery in Chinese，ABC)评分。②脑血流灌注显像:两组中分别随机选取8例患者在治疗前及疗程后2周均行单光子发射计算机断层(single-photon emission computed tomography，SPECT)检测脑血流改变。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料检测指标以±s)表示，摄取比值，组内两两对比应用配对t检验;组间两两比较应用成组t检验;两组ABC评分值同时比较采用两因素重复测量资料的方差分析，各组这些值在不同时间点单独比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组与对照组患者ABC评分值变化

组间比较:治疗前，两组ABC评分值比较无统计学意义(P＞0.05);疗程后2周、疗程后2个月和6个月，治疗组ABC评分值均明显高于对照组(均P＜0.05)。组内比较:治疗组疗程后2周、疗程后2个月和疗程后6个月分别与治疗前相比，其ABC评分值明显升高(均P＜0.05)(表1)。

2.2 治疗组与对照组SPECT脑血流变化

治疗组与对照组治疗前摄取值比值分别为1.25±0.08、1.43±0.11，两组比较无统计学意义(P＞0.05);疗程后2周治疗组摄取比值为1.83±0.23、较对照组摄取比值1.43±0.18明显增高(P＜0.05)。从图1及图2可见:治疗组与对照组治疗前和疗程后2周左额下回缺血灶明显大于对侧镜像区;疗程后2周，治疗组左额下回缺血灶明显小于治疗前。比较图1和图2可见治疗组疗程后2周其左额下回缺血灶明显小于对照组。

表1 治疗组与对照组ABC评分不同时间点比较±s)(n=12)

表1 治疗组与对照组ABC评分不同时间点比较±s)(n=12)

*:P＜0.05，与对照组比较;#:P＜0.05，△:P＜0.01，与rTMS治疗前比较。

治疗组38.40±15.4245.87±15.08*#63.56±10.86*#74.51±8.23＊△对照组37.35±14.7837.89±14.7247.55±13.82#54.97±10.06△

2.3 不良反应

患者行rTMS刺激期间及刺激后无头痛、耳鸣、意识障碍、精神行为异常、癫痫发作等，无再中风。

3 讨论

失语系脑损害所致的语言障碍综合症，凡是脑损害的疾病均可出现失语。口语表达位于左侧大脑半球额下回后部即Broca区，为运动性语言中枢，如果该区域受到损伤引起Broca失语即运动失语。失语的产生不但与语言功能区直接破坏有关，同时还与其联络纤维受损即远隔效应相关，从而可导致相应神经元兴奋性降低，表现为局部血流量降低或低代谢［4］。失语的治疗手段包括药物、语言康复训练、计算机辅助治疗及针灸治疗等，但存在疗效难以肯定、费用昂贵、患者依从性差等问题。

rTMS可以影响刺激局部和功能相关的远隔部位的功能［5］。研究表明低频rTMS对大脑皮层有抑制作用。本研究对脑梗死失语患者非优势半球语言运动区行低频rTMS治疗，结果显示其ABC评分明显高于对照组(P＜0.05)，刺激期间及刺激后患者无特殊不适;提示rTMS对脑梗死后失语有一定治疗作用且安全。

脑梗死失语患者左侧半球损伤后，两侧大脑半球皮质处于平衡状态的经胼胝体抑制(transcallosal inhibition，TCI)受到破坏，右侧半球语言区兴奋性相对增加而不利于语言恢复［6］。本研究予脑梗死运动性失语患者非优势半球语言运动区低频rTMS治疗，ABC评分结果提示对运动性失语有一定的康复作用;对照组ABC评分值不如同期low-rTMS组增高明显，提示脑梗死运动性失语患者在常规治疗基础上同时予低频rTMS对其语言功能恢复更有利;本研究结果与Winhuisen及Cherney报道相近［7－8］。

rTMS对局部脑血流有调节的作用［9］。有研究表明中风后等病理状态下低频rTMS使刺激同侧脑血流减少，随后对侧脑血流代偿增加［10］。SPECT是计算机断层与核医学示踪原理相结合的核素脑功能断层显像技术，其通过计算机所得到脑部放射性核素信息的多少判断脑部血管供血功能的变化。SPECT成像是一种具有较高特异性的功能显像和分子显像，特别是能较敏感地观察局部脑血流量是常规影像技术不能比拟的。本研究结果显示治疗前，脑梗死失语的语言局部区呈明显的低灌注，低频rTMS刺激健侧通过远隔效应增加了患侧的语言局部区的脑血流量，通过改变局部脑血流来改善语言功能，与有关文献报道结果相似［2，10－11］。

综上所述，低频rTMS对脑梗死运动失语患者语言功能有一定康复作用且安全。其机制可能与通过远隔效应增加了语言区局部血流量及改善脑代谢，抑制右侧半球相应区域的兴奋性等有关，值得进一步研究。

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Therapeutical effect of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on cerebral infarction aphasia and its effect on cerebral blood flow

CHEN Fang1，WANG Xiao-ming2△，ZHAN Cheng1，YANG Ling1，WANG Yin-xu2，SUN Xiang-rong2，ZHAO Xiaoqiong2，HUANG Hui2，HU Jiang-xiou2
(1.Department of Neurology，Panzhihua Central Hospital，Panzhihua 617000，Sichuan，China;2.Institute of Neurological Diseases，North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

Objective:To explore low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation(low-rTMS)motor aphasia treatment of acute cerebral infarction，security and the cerebral blood flow.Methods:Twenty-four right－handed patients suffering from Broca's aphasia(diagnosed by ABC aphasia checklist assessment)after cerebral infarction(left hemisphere)were randomly divided into the control group(n=12)and treatment group(n=12).The control group accepted conventional drugs and language rehabilitation treatment，while the treatment group(n=12)was given low-rTMS treatment after drugs and language rehabilitation treatment.Low-rTMS.The test group was given a treatment of 1 Hz frequency and 80%intensity of motor threshold to stimulate the right hemisphere Broca area.with 50 pulses per sequence，10 sequences per day.The serial interval was 120 seconds，and a total treatment period of 10 days.The ABC aphasia checklist assessment was administered and analysis for groups before the treatment，two weeks after the treatment，two months after the treatment，and six months after the treatment.Eight patients were randomly selected from both groups before treatment and two weeks after treatment to detect cerebral blood flow change by SPECT.ResultsThe ABC score result showed both group's ABC score had no significant difference(P＞0.05)before treatment.The low－frequency magnetic stimulation group's(two weeks，twomonths，and six months after treatment)ABC score were higher than the control group(P＜0.05).The SPECT result showed that each group's left inferior frontal lobe ischemia area was bigger than the mirror area significantly before treatment and two weeks after the treatment;At two weeks after treatment，the treatment group magnetic stimulation groups'left frontal frontal lobe ischemia area was less than before treatment and the control group obviously，its perturbation values were higher than the control group(P＜0.05).Conclusions:rTMS(1 Hz)has certain rehabilitation effect and is safe for acute cerebral infarction aphasia patients.Language function improvement might be related to low-rTMS stimulation the contralateral language area to increase local blood flow of language area and cerebral metabolism through the remote effect，which might also be related to inhibite the right hemisphere excitability.

Repetitive transcranial magnetic stimulation;Cerebral infarction;Aphasia;Cerebral blood flow

1005-3697(2012)04-0323-04

R743.3

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.005

四川省科技厅科研项目(2008SZ0243)

2012-05-17

陈芳(1982－)，女，四川广安人，硕士研究生，主要从事脑血管病及临床神经电生理研究。

△通讯作者:王晓明，E-mail:wangxm238@163.com网络出版时间:2012-7-80∶29

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.323_005.html