丙泊酚-瑞芬太尼混合剂在支撑喉镜术麻醉中的应用

李军祥，左友波，杨小霖，万勇，涂发平

(川北医学院附属医院麻醉科，四川 南充 637007)

丙泊酚-瑞芬太尼混合剂在支撑喉镜术麻醉中的应用

李军祥，左友波，杨小霖，万勇，涂发平△

(川北医学院附属医院麻醉科，四川 南充 637007)

目的:探讨丙泊酚-瑞芬太尼混合剂持续输注全身麻醉在支撑喉镜下声带息肉摘除术中应用的安全性和可行性。方法:择期行支撑喉镜下声带息肉摘除术的患者80例，随机分成丙泊酚-瑞芬太尼组(P组)和七氟烷组(S组)，每组各40例。两组患者均采用芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，琥珀胆碱1.5 mg/kg进行麻醉诱导，气管插管成功后P组持续输注丙泊酚-瑞芬太尼混合剂维持麻醉，而S组则吸入七氟烷维持麻醉，维持听觉诱发电位(AAI)在20～30。两组患者在置入支撑喉镜时追加琥珀胆碱1 mg/kg。记录两组患者的血压和心率的变化，睁眼时间，拔管时间，离室时间和拔管期躁动及恶心呕吐的发生率，采用视觉模拟评分法(VAS)对外科医生和患者进行满意度评分。结果:两组患者均具有较好的血流动力学稳定性，但是P组患者的拔管时间和离室时间明显短于S组(P＜0.05)，拔管期患者躁动和恶心呕吐的发生率也低于S组(P＜0.05)。P组患者满意度高于S组(P＜0.05)，但外科医生满意度评分无统计学意义(P＞0.05)。结论:丙泊酚-瑞芬太尼合剂可以安全有效的用于支撑喉镜下声带息肉摘除术的麻醉，患者血流动力学稳定，苏醒迅速，患者和外科医生满意度均较高。

丙泊酚;瑞芬太尼;支撑喉镜;声带息肉

声带息肉摘除术通常在支撑喉镜下完成，此类手术具有时间短，创伤小，患者术后恢复快等优点，因此在临床上应用广泛。但是，该类手术在气道内操作，应激反应较大，同时手术时间短，患者中转速度快，这就要求患者既能达到足够的麻醉深度，又能快速苏醒。瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片类镇痛药，而丙泊酚是一种超短效的静脉麻醉药，两种药物代谢迅速，在体内无蓄积。有关二者复合用于全凭静脉麻醉的报道很多，但是据我们所知，将两种药物混合后持续输注用于支撑喉镜下声带息肉摘除术麻醉的研究却很少。本研究通过瑞芬太尼与丙泊酚混合后持续输注用于支撑喉镜下声带息肉摘除术的麻醉，旨在探讨其安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1纳入标准择期行支撑喉镜下声带息肉摘除术的患者80例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～65岁，体重40～75 kg，性别不限。

1.1.2 排除标准①有相关药物过敏史;②有严重心肺疾病;③有琥珀胆碱使用禁忌的患者。

1.2 方法

1.2.1 分组方法采用Excel软件进行随机分成丙泊酚-瑞芬太尼组(P组)和七氟烷组(S组)，每组40例。

1.2.2 丙泊酚-瑞芬太尼混合剂的配制方法

20 mL(200 mg)丙泊酚中加入瑞芬太尼200 μg，使得每1 mL混合液中含有异丙酚10 mg和瑞芬太尼10 μg，充分混匀。

1.2.3 麻醉方法患者入室后开放静脉通路，输入乳酸林格氏液10 mL/(kg·h)，常规监测心电图(ECG)，脉搏氧饱和度(SpO2)，无创血压(MAP)，呼吸末二氧化碳分压(PetCO2)和听觉诱发电位(AAI)。

①麻醉诱导:两组诱导都采用芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，琥珀胆碱1.5 mg/kg诱导，待患者意识消失，肌松满意后行气管插管，固定气管导管后机械通气，设定潮气量8～10 mL/kg，频率为12次/min，维持PetCO2在30～35 mmHg，AAI在20～30。②麻醉维持:气管插管后，P组使用静脉泵持续输注丙泊酚-瑞芬太尼混合剂，起始速率设置为，即相当于丙泊酚10 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.17 μg/(kg·min);S组吸入七氟烷维持，根据患者生命体征变化和麻醉深度调整浓度。术中患者如出现心率低于50次/min，静脉给予阿托品0.25～0.5 mg，血压低于90/60 mmHg则给予麻黄碱5～10 mg。在外科医生准备置入支撑喉镜时，追加琥珀胆碱1 mg/kg，以保证肌松效果，声带息肉摘除后立即停药，在S组同时开大氧流量进行“洗肺”。

1.2.4 监测指标和观察终点记录在诱导前，气管插管后1 min，置入支撑喉镜后1、2、3 min，手术结束时和拔管时患者的MAP，心率(HR)等血流动力学变化以及手术时间(从开始置入支撑喉镜到取出支撑喉镜时间)，睁眼时间(从停止给药到呼之能睁眼时间)，拔管时间(从停止给药到拔除气管导管时间)以及离室时间(停止给药到患者离开手术室的时间);记录拔管期患者恶心呕吐和烦躁的发生情况;在手术结束时对外科医生和患者进行满意度评分，采用视觉模拟评分(VAS)法，总分为10分。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般结果

所有患者均顺利完成手术，两组患者的性别、年龄、体重、手术时间无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的性别、年龄、体重、手术时间比较

2.2 术中不同时点的血压和心率变化

与麻醉诱导前相比，两组患者在气管插管后1 min，MAP，HR无明显变化(P＞0.05);在置入支撑喉镜后1 min、2 min，P组的心率有明显的减慢，(P＜0.05)，而MAP无显著性变化(P＞0.05);在置入支撑喉镜后1 min，S组病人MAP比诱导前和P组病人增高，(P＜0.05)，而HR无差异(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者各时点血压和心率的变化

2.3 两组患者睁眼时间，拔管时间以及离室时间

两组患者在睁眼时间无明显差别(P＞0.05)，但P组患者的拔管时间和离室时间明显短于S组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的睁眼时间、拔管时间和离室时间

2.4 术中心动过缓，低血压及拔管期躁动

术中P组分别有6例和1例患者发生心动过缓和低血压，S组各有1例发生心动过缓和低血压;术后S组患者分别有7例出现躁动和3例出现恶心呕吐，P组均无1例发生。见表4。

表4 两组患者在围术期的不良反应

2.5 外科医生和患者的满意度VAS评分

P组和S组的外科医生满意度评分分别为(9.4±0.3)分和(9.5±0.5)分，无统计学意义(P＞0.05)，但P组的患者满意度评分高于S组［(9.6±0.3)分vs.(8.6±0.5)分，P＜0.05)］。

3 讨论

尽管支撑喉镜下声带息肉摘除术是一种“微创”手术，但是该类手术是在有丰富神经末梢支配的口腔咽喉部操作，患者的应激反应非常大，而且外科医生和麻醉医生共用患者气道，气管内插管全麻是针对这类手术的一种比较安全的麻醉方法。这类手术时间短，要求患者能够迅速苏醒。丙泊酚和瑞芬太尼起效快，作用时间短，患者苏醒迅速，因此在临床麻醉中应用十分广泛［1］。瑞芬太尼能有效的减轻伤害性刺激触发的由自主神经，躯体和肾上腺皮质系统引起的应激反应［2－3］，而且，患者意识恢复迅速而完全［4］。国内有医生报道［5］，分别泵注不同剂量的丙泊酚和瑞芬太尼用于支撑喉镜下声带息肉切除术取得了较好的效果。尽管如此，有关丙泊酚-瑞芬太尼合剂使用的安全性和稳定性问题一直备受关注，Stewart等［6］证实了丙泊酚-瑞芬太尼合剂盛装于20 mL塑料注射器在1 h内是稳定的。

我们使用了丙泊酚-瑞芬太尼合剂用于支撑喉镜术的麻醉，能有效抑制手术引起的应激反应。两组患者的生命体征均比较平稳，无明显的血流动力学波动。但是，P组患者在置入喉镜后1、2、3 min的心率要比同时点的S组患者低，同时在P组有6例患者出现窦性心动过缓(HR＜50次/min)，而S组只有1例，这可能与丙泊酚对心脏的抑制作用以及术中重复追加琥珀胆碱产生的类似乙酰胆碱作用和瑞芬太尼导致的迷走张力增加有关。也有相关文献报道［7－8］琥珀胆碱导致患者心跳骤停以及术中使用瑞芬太尼导致严重心动过缓的案例。因此，在临床应用时要注意患者严重心动过缓的发生，术前足够的抗胆碱药物，能有效避免术中心动过缓。

两组患者的手术时间和睁眼时间无统计学意义(P＞0.05)，但是，P组患者的拔管时间和离室时间明显短于S组(P＜0.05)。尽管七氟烷也具有起效快，作用时间短的特点，但是在苏醒期患者烦躁以及恶心呕吐的发生率明显高于使用丙泊酚维持组［9－10］。李丽等［11］采用靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼与吸入七氟烷对比，发现使用七氟烷的患者苏醒和拔管时间均短于丙泊酚和瑞芬太尼组，这和我们的研究存在一定的差异。我们的研究认为，在S组有7例患者出现烦躁和3例患者出现恶心呕吐，出于患者安全性考虑，我们延迟了这些患者的拔管，有些患者甚至给予了小剂量的丙泊酚，待患者充分安静和清醒后拔除气管导管，这在一定程度可能会影响患者的拔管时间和离室时间。另外，我们的研究采用的是持续输注而非靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，尽管AAI值维持在与S组相似的范围，但是丙泊酚的血浆浓度，尤其是瑞芬太尼的血浆浓度可能低于其他研究设置的4 μg/L的靶控血浆浓度，因此，苏醒时间较短。

在该类手术中，外科医生需要在支撑喉镜下进行操作并且需要调整位置，因此保证患者的充分肌松就显得尤为重要，这也是影响外科医生评价麻醉效果的一个重要因素。两组患者均使用琥珀胆碱作为肌松剂，肌松效果确切，但是维持时间短，反复追加易导致严重心动过缓甚至心脏骤停。我们在置入支撑喉镜前追加1 mg/kg的琥珀胆碱，基本上能满足手术的需要，外科医生满意度均较高。

总之，丙泊酚-瑞芬太尼合剂持续输注能够安全有效的用于支撑喉镜术麻醉，术中患者生命体征平稳，术后苏醒平稳，外科医生和患者满意度均较高。但是，对于那些有窦房结功能障碍，房室传导阻滞以及高龄患者，使用时需特别谨慎。

［1］Brady WJ，Meenan DR，Shankar TR，et al.Use of remifentanil and propofol combination in outpatients to facilitate rapid discharge home［J］.Journal AANA，2005，73(3):207－210

［2］Hall AP，Thompson JP，Leslie NA，et al.Comparison of different doses of remifentanil on the cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation.［J］.Br J Anaesth，2000，84(1):100－102

［3］曹小平，刘柳，张玉龙，等.不同剂量瑞芬太尼抑制气管插管心血管反应的临床研究［J］.川北医学院学报，2006，21(2):119－121

［4］Johansen JW，Sebel PS，Sigl JC.Clinical impact of hypnotic－titration guidelines based on EEG bispectral index(BIS)monitoring during routine anesthetic care［J］.J Clin Anesth，2000，12(6):433－443

［5］张科，王香.瑞芬太尼复合丙泊酚在支撑喉镜手术麻醉中应用［J］.交通医学，2010，24(3):288－291

［6］Stewart JT，Warren FW，Maddox FC，et al.The stability of remifentanil hydrochloride and propofol mixtures in polypropylene syringes and polyvinylchloride bags at 22－24℃［J］.Anesth Analg，2000，90(6):1450－1451

［7］李卫，张聪先.琥珀胆碱致心跳骤停一例［J］.西南军医，2007，9(5):21

［8］Desouza G，Lewis MC，TerRiet MF.Severe bradycardia after remifentanil［J］.Anesthesiology，1997，87(4):1019－1020

［9］Pieters BJ，Penn E，Nicklaus P，et al.Emergence delirium and postoperative pain in children undergoing adenotonsillectomy:a comparison of propofol vs sevoflurane anesthesia［J］.Paeiatr Anaesth，2010，20(10):944－950

［10］金允淑，马虹.全凭静脉与吸入全身麻醉苏醒期躁动发生率的临床观察［J］.辽宁医学杂志，2007，21(2):62－64

［11］李丽，杨文倩，李天佐.七氟烷与丙泊酚在支撑喉镜术麻醉中应用的比较［J］.首都医科大学学报，2009，30(5):696－698

Propofol-remifentanil mixture for anesthesia during operation with suspension laryngoscopy

LI Jun-xiang，ZUO You-bo，YANG Xiao-lin，WAN Yong，TU Fa-ping△
(Department of Anesthesiology，the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637007，Sichuan，China)

Objective:To evaluate the the safety and feasibility of a continuous infusion of propofol-remifentanil mixture in general anesthesia during vocal cord polyp surgery with suspension larygoscopy.Methods:Eighty patients scheduled for vocal cord polyp surgery with suspension were randomly allocated into propofol-remifentanil group(group P)and a sevoflurane group(group S)，with forty cases in each.Patients in both groups were induced with fentanyl 3.0 μg/kg，propofol 1.5 mg/kg，and succinylcholine 1.5 mg/kg，The anesthesia was maintained by a propofol-remifentanil mixture in group P and sevoflurane in group S with a auditory evoked potential index(AEPI)of 20～30.When the suspension laryngoscope was inserted，a dose of 1.5 mg/kg succinycholine was added.The data of blood pressure，heart rate，awakening time，extubation time，discharge time and adverse events such as dysphoria，postoperative nausea and vomiting(PONV)were recorded in both groups.The surgeon and patient satisfactions were assessed by a visual analog score(VAS).ResultsPatients in both groups had good hemodynamic stability.However，patients in group P had a shorter extubation and discharge times(P＜0.05)，and the incidence of dysphoria and PONV were lower，(P＜0.05)when compared with group S.Although patients in P group had higher satisfactory scores(P＜0.05)，however，the surgeon satisfactory scores were much the same(P＞0.05).Conclusions:Propofol-remifentanil mixture could be used effectively and safely for anesthesia during vocal cord polyp surgery with suspension，and patients with stable hemodynamics and rapid awakening time，this results in high satisfactory scores for both surgeon and patient.

Propofol;Remifentanil;Suspension laryngoscopy;Vocal cord polyp

1005-3697(2012)04-0376-04

R614.2

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.019

四川省南充市科技支撑计划项目资助(11A0076)

2012-02-28

李军祥(1981－)，男，湖南邵阳人，硕士，住院医师，主要从事临床麻醉和疼痛诊疗工作。

△通讯作者:涂发平，dr2002@163.com网络出版时间:2012-7-80∶29

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.371_018.html

(学术编辑:陈斌)