胆道损伤67例手术修复的临床分析

杨长东，王斌，胡建中

(1.成都维多利亚妇科医院，四川 成都 610000;2.成都新华医院，四川 成都 610067;3.成都军区总医院，四川 成都 610083)

胆道损伤67例手术修复的临床分析

杨长东1，王斌2，胡建中3

(1.成都维多利亚妇科医院，四川 成都 610000;2.成都新华医院，四川 成都 610067;3.成都军区总医院，四川 成都 610083)

目的:探讨胆道损伤手术修复的方式。方法:回顾性分析1993年1月至2011年12月收治的67例胆道损伤患者的临床资料。结果:67例分别选择胆管端端吻合术，自身组织作胆道修复、胆肠Roux-en-Y吻合术，67例患者平均随访3.6年(3个月～11年)，效果优良率达95.5%。结论:选择适合于患者的手术方式，改进手术方法和技术，能提高疗效。

胆道损伤;手术修复;胆道修复

胆道损伤的手术修复是肝胆外科的一大难题，胆道损伤常见的原因有两种:医源性胆道损伤和外伤。医源性胆道损伤中胆囊切除术是第一大原因，胆囊切除术导致的胆道损伤占据了胆道损伤的绝大多数，有文献报道发生率为0.1%～0.5%［1］，近年来，随着微创手术的开展和内窥镜手术在临床的广泛应用，医源性胆道损伤发生率呈一定的上升趋势。胆道损伤不能及时诊断和合理治疗，必然造成多次胆道手术，给患者带来巨大痛苦和沉重的经济负担。损伤的胆道能一次性修复痊愈，能够最大限度地减轻患者的痛苦和经济负担，所以争取一次性修复胆道损伤，就成了肝胆外科医师不断研究创新的重大课题。

1 资料与方法

1.1 临床资料

现将成都新华医院，成都军区总医院1993年1月至2011年12月收治的67例胆道损伤患者的临床资料总结如下:收集1993年1月至2011年12月胆道损伤67例，其中男26例，女41例，年龄21～82岁，平均47岁。本研究67例患者中63例因患结石性胆囊炎或胆囊息肉，胆总管结石等行胆囊切除术，十二指肠镜十二肠乳头切开取石术，见表1。

表1 临床资料

1.1.1 根据胆道损伤或狭窄部位①按Bismuth标准［2］，Ⅰ级51例，占76.1%;Ⅱ级11例，占16.4%;Ⅲ级3例，占4.5%;Ⅳ级2例占3.0%;Ⅴ级0例。Bismuth标准:Ⅰ级低位狭窄;Ⅱ级高位狭窄;Ⅲ级肝门部狭窄;Ⅳ级肝管狭窄;Ⅴ级副肝管狭窄。②按吴金术医源性胆道损伤分型［3］:Ⅰ型:胆总管被部分或全部结扎或夹闭4例，占5.9%;Ⅱ型:胆囊管、肝总管、总胆管汇合处被部分切除5例，占7.4%;Ⅲ型:肝总管和胆总管被部分切除48例，占71.6%;Ⅳ型:左右肝管、肝总管和胆总管被部分切除7例，占10.4%;Ⅴ型:左肝管穿孔、撕裂1例，占1.49%;Ⅵ型:右肝管缺如2例，占2.98%。③按陈训如分类法［4］:把胆管分为主胆管(左右肝管，肝总管，胆总管)，非主胆管(胆囊管迷走小胆管，副肝管)，主胆管损伤45例占67.1%;非主胆管损伤22例占32.8%。医源性胆道损伤常见的致伤原因有:误扎、误缝、误切、误剪、电灼伤、电弧伤、撕裂伤、挫伤、取石网割裂伤、取石网穿通伤。

1.1.2 手术时近端胆道扩张程度按Tocchi标准［5］:A级48例;B级15例;C级3例。Tocchi标准:A级胆管扩张＜1.5 cm;B级胆管扩张1.5～3.0 cm;C级胆管扩张＞3.0 cm。本研究中有33例曾行1～4次(平均2.2次)胆道手术。胆道损伤患者中9例为术中发现立刻行一期修复手术，包括4例腹部外伤患者剖腹探查时发现损伤，3例上次手术后48 h内因黄疸，腹膜炎剖腹探查，发现局部炎性水肿不明显行一期修复，其余在3～6个月内行修复手术。

1.2 胆道损伤手术修复方法

胆道修复的方法有很多，常见的有胆管端端吻合，利用自体材料修补，肝外胆道与肠道的吻合，肝内胆道与肠道的吻合，而肝内外胆道由于部位的不同，吻合的方法又有很多种，常见的如胆总管十二指肠吻合术，肝外胆管空肠吻合术，肝内胆管空肠吻合术，胆囊空肠吻术等。在这里我们重点分析以下三种手术方式。

1.2.1 胆管端端吻合术+“T”管支撑我们主要应用于胆道损伤Bismuth标准分组为I级的患者，该手术适用于肝总管或胆总管损伤，胆管缺损长度最大不超过3 cm的患者。术中及时发现的胆道损伤患者，必须明确损伤的原因，是误切，误剪还是电钩电刀所伤，仔细评估断端管壁组织的状况，缺损的长度应包括失活组织的长度。能否行胆管端端吻合，不能只看缺损的长度，必须对断端邻近组织有一个准确的评估，有无炎症，能否松解减张，吻合口尽可能没有张力，吻合方法:①选用5－0或6－0可吸收无损伤缝合针线，先从胆管一端浆膜面进针紧贴黏膜面出针，再从另一端断面紧贴黏膜进针浆膜面出针，靠近断面再从浆膜进针断面近浆膜侧出针，再从另一端断面近浆膜沿进针浆膜面出针完成褥式缝合，结扎后断面对合好，黏膜对合好，管壁血运受影响最小，浆膜自然轻度外翻，再用3－0丝线间断缝合浆面层，吻合要求所有缝线不能穿透黏膜层。②吻合口内“T”管支撑T形臂距吻合口1 cm另作切口引出，长臂通过吻合口。③减张:断端远近端两侧腹膜作折叠减张缝合，如果松解了十二指肠第二、三段后外侧腹膜，可将侧腹膜悬掉缝合于胆囊三角区的腹膜上以减小胆道吻合口的张力。本研究有9例采用此术式。

1.2.2 采用患者自身组织修补+“T”管支撑适用于胆管缺损长度超过3 cm的患者，自体材料可选用:大隐静脉，带血管蒂的胃壁瓣［6］、带血管蒂和腹直肌后鞘的腹膜瓣，带血管蒂的空肠瓣等。手术关键是保正常组织的供血与血液回流。本研究有3例运用此术式，带血管蒂的胃壁瓣1例，带血管蒂和腹直肌后鞘的腹膜瓣1例，带血管蒂的空肠瓣1例，疗效均良好。

1.2.3 胆肠Roux-en-Y引流术本研究有55例采用此术式。主要用于胆道损伤Bismuth标准Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ级的病例;吴金术胆道损伤分型Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ型的病例。由于医源性胆道损伤的致伤原因多而复杂，多数损伤缺损长度大，损伤后胆道反复感染，胆瘘，反复多次胆道修复手术等原因导致损伤处周围的组织解剖不清，胆道结构变异，长期炎性刺激组织瘢痕化改变，手术处理难度更高。术前准备:①对患者全身状况进行调整;②术前必须有胆道的完整影像学资料MRCP，ERCP，CT，PCT等;③对全身和局部感染的控制。手术要领:由于经过多次手术修复的患者，大都是肝门部高位胆管狭窄［7］。术者应该做到:切除足够的疤痕炎性组织;吻合口尽可能大;胆管黏膜和肠黏膜准确对位吻合;支撑引流管要合适有效，时间一般6个月以上，视情况最长可以达两年。

2 结果

根据疗效分级标准［8］。优:症状消失，恢复正常生活和工作;良:有时有轻微胆道感染症状，对症治疗很快可以控制，仍然可以生活及工作;差:反复出现急性胆道感染症状，黄疸，高热甚至休克，严重影响工作和生活或需再次手术。本研究平均随访时间为3.6年(3个月～11年)，随访率97.01%(65/67)，效果优良率达95.5%。

3 讨论

3.1 胆道损伤因素

胆道损伤的致伤因素主要是医源性损伤，医源性胆管损伤主要常见以下几种手术:①OC和LC;②胆总管探查术;③胃十二指肠溃疡和胃肿瘤手术;④肝叶切除术;⑤门腔分流术;⑥结肠肝曲肿瘤;⑦肝胆疾病的物理及化学消融;⑧肝动脉栓塞治疗。从本研究资料看，胆囊切除术在导致胆道损伤的各种手术中占首位，胆总管手术次之。胆囊手术导致胆道损伤的常见因素有:①胆囊管的解剖变异;②胆囊三角区的炎性粘连;③解剖胆囊三角时出现胆囊动脉出血，术野不清;④手术操作动作粗暴;⑤对解剖变异缺乏充分的认知;⑥术者心理素质差，心态不稳;⑦对出血的处理不及时，处理方法欠妥。

随着腹腔镜技术的不断发展和普及，以及老百姓对微创手术的认可，腹腔镜胆囊手术已经成为胆囊切除术的首选方式，但由于多数医院急功近利，对腔镜医生的培训只追求快，能做会做就行，这就导致了LC胆道损伤的发生率出现上升的趋势，如何才能减少腹腔镜手术的并发症和胆道损伤的发生率，已经成了外科医师一大课题，手术操作至关重要，在LC和OC术中术者对术区的感知是有所不同的，术者应该不断摸索通过各种器械去感知术区各种组织的硬度，韧度，厚度和组织的长度。并与开腹手术手指触觉的感受进行对比判断，经过长期刻苦的训练，一个有经验的术者是能够最大限度降低胆道损伤的发生率的。由于胆道损伤后导致肝外胆管狭窄必然会面临再次手术的问题，难处在于，如何在肝门部顺利找到和显露肝胆管，由于此类患者大多经历多次手术，肝门粘连多，肝胆管损伤狭窄的平面，肝内外胆管的情况，左右肝管是否交通，肝内外胆管有无结石，有没有胆瘘，情况错综复杂，这些都会给手术带来意想不到的难度。当我们亲身经历了很多困难复杂的手术，失败的手术，才能更加体会到防止和降低胆道损伤的迫切需要。

3.2 手术时机的选择

医源性胆道损伤一经确诊，依据确诊的时间、损伤的具体情况、患者全身状况，拟定手术时间。①术中及时发现并确诊的胆道损伤，首选一期修复，修复的原则是尽可能保留完整的生理功能;②术后48 h内确诊的，视损伤具体情况和损伤周围炎性水肿情况，能一期修复尽可能一期修复;③48 h以后确诊的有可靠引流通道的原则上炎性水肿期过后择期手术;④48 h以后确诊无可靠引流原则上通过最简单的手术重建引流通道，3～6个月内择期修复;⑤对于外伤性胆道损伤，要在腹部损伤患者手术探查时认真查找，争取一期手术修补，本研究4例外伤患者术后恢复良好。

3.3 手术修复的操作要领

胆管端端吻合+“T”管引流术的治疗原则:让胆汁的流通遵循自然的途径，保留Oddi括约肌功能让胆汁的蓄积和排放回归自然。其技术要点:①运用整形美容外科的操作技巧和理念进行修复，选择5－0或6－0可吸收无损伤缝合针线作为缝合材料，缝合技巧:针距和边距均匀合理，各层达到对合好，结扎后松紧适度，断端血运好，吻合后要求所有缝线不能穿透黏膜层;②减张;对邻近组织进行松解，减小吻合口的张力;③合适的“T”形支撑管的安置和T臂的长度设计是手术成功的有力保障。

利用自身组织作胆道修复+“T”管支撑的技术要领:越来越多的研究表明保持胆道生理的固有特性，保存Oddi括约肌的功能越来越重要［9］，利用自身组织修复，选择组织非常重要，常用的有:胃壁瓣，大隐静脉，腹膜瓣等。要领:选择手术操作简单方便，带蒂血管变异少，血供好，更接近胆管壁的生理特性的组织最为关键。

胆肠Roux—en—Y引流术:该术式适用于病史长、反复多次修复，损伤部位高，缺损长度大、解剖困难、胆道变异复杂的患者。要点:①充分解剖肝门，彻底显露肝外胆管，视吻合的需要进行必要的整形;②对炎性瘢痕组织彻底清除;③胆肠吻合口尽可能足够大;④吻合口缝合必须做到黏膜面的准确对合，吻合口无张力，腔内黏膜面不能裸露缝线;⑤选用合适的引流支撑管，做到术后可以经常冲洗，更换方便，不易堵塞和脱落。注意事项:对胆道多次手术的患者，术前多有反复的胆道梗阻和感染，常伴消瘦，贫血，低蛋白，有的患者长期阻塞性黄疸，胆汁性肝硬化，门脉高压，因而术中对手术的耐受性差，选择合适的手术方式就至关重要，不能过分追求手术的彻底性。这就是外科医生不得不面对的最大矛盾。

预防胆道损伤或降低胆道损伤发生率方法的探讨:①提高胆囊手术操作技能;②目前胆囊手术的指征有过宽之嫌，应该严格控制胆囊切除术的手术指征，有很大一部分胆结石人群终生没有大的影响;③可对保胆取石远期效果进一步研究;④对复杂结石性胆囊炎手术方法的改进和探索。经过我们对以上胆道损伤临床资料和手术方法的分析和总结，可以得出对胆道损伤手术修复方法的不断改进和技术的提高固然重要，但预防和降低胆道损伤的发生，才真正是所有肝胆外科医生一生的追求。

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［4］陈训如.胆道损伤的分类－－我的建议［J］.中国微创外科杂志，2004，4(6):450

［5］Tocchi A，Costa G，Lepre L，et al.The long-term outcome of hepaticojejunostomy in the treatment of benign bile duct strictures［J］.Annals of surgery，1996，224(2):162－167

［6］黄志强，主编.胆道外科手术学［M］.北京:人民军医出版社，1994

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［8］王学志，庄钦彬，张圣道.医源性胆管狭窄33例外科治疗分析［J］.中国实用外科杂志，1996，16(6):350－351

［9］陆昌友，黄君，李自刚.腹腔镜胆道探查术44例临床分析［J］.成都医学院学报，2011，6(3):268－270

The clinical analysis of 67 cases of iatrogenic bile duct injury

YANG Chang-dong1，WANG Bin2，HU Jian-zhong3
(1.Department of ChengDu Victoria Gynecology Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China;2.Department of ChengDu Xinhua Hospital，Chengdu 610067，Sichuan，China;3.Department of ChengDu Military General Hospital，Chengdu 610083，Sichuan，China)

Objective:To investigate a surgical repair of iatrogenic bile duct injury.MethodsClinic data of 67 patients with iatrogenic bile injury from January 1993 to December 2011 were analyzed.ResultBile duct end to end anastomosis，or bile duct repair using own tissues，or Roux-en-Y bile duct—jejunostomy were used in these 67 eases.The average follow-up time was 3.6 years(3 months to 11 years)in these 67 cases.The eutherapeutic rate was 95.5%.Conclusion:The efficacy can be enhanced with improving surgical technology and choosing the surgical method，which is suitable for patients.

Biliary tract injury;Surgery;Bile duct repair

1005-3697(2012)04-0402-04

R657.4

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.026

2012-06-07

杨长东(1968－)，男，四川乐山人，主要从事普外科工作与研究。E-mail:cdycd888@163.com

时间:2012-7-80∶29

网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.393_028.html

(学术编辑:李敬东)