优质护理服务在住院医疗保险患者群体中的应用

刘岩朝 徐佳丽 娄 岩

（吉林省四平中心医院，四平136000）

优质护理服务在住院医疗保险患者群体中的应用

刘岩朝 徐佳丽 娄 岩

（吉林省四平中心医院，四平136000）

本文阐述了“优质护理服务示范工程”在我院医疗保险服务中的具体体现。根据我院医疗保险患者的具体情况，详细说明我院大力改进工作方法，方便患者的方法和具体措施。

优质护理服务；医疗保险；住院患者

随着新医改政策的出台，推行全民医保，我国城乡居民基本医疗保险覆盖率达95%以上，这给医院的经营管理提出了新的要求，同时也给优质护理服务工作带来了新的挑战，如何做好医疗保险患者的优质护理服务工作，关系到医院、患者的切身利益，我院各疗区护理组在“优质护理服务示范工程”的基础上，在医保科的大力协助下，积极探索，认真总结，不断的地改进工作方法，摸索出适合本院住院医保患者一系列的优质护理服务举措，现介绍如下。

1 优化医疗保险护理服务 简化参保人员住院程序

1.1 设置医保协管员岗位按照医保科的规定，各科室设置医疗保险协管员岗位，医生一名，护士一名，必须通过医疗保险知识的培训，合格后上岗，负责处理本科室有关医疗保险方面的工作，例如：医疗保险政策、制度的解释和咨询；参保人员的入、出院管理和指导；甲、乙类药品及自费药品的自负比例的指导；各种检查和治疗的报销比例的指导等。同时负责本科室医护人员的医疗保险知识培训，使本科室医护人员了解和掌握各项医疗保险制度、相关政策及工作方法，减少医患纠纷，更好地为患者服务。

1.2 护士引领代办入院手续我院是当地唯一一家三级甲等医院，医疗技术水平在本地区首屈一指，患者相对比较集中。随着医疗保险的普及，各种医疗保险相继出台，险种繁多，例如：城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、铁路职工医疗保险、新型农村合作医疗、灵活就业医保、特诊记账医保、抗美援朝医保、新生儿医保、学生保险以及商业保险等，各险种的医保政策、制度及工作方法各有不同。又由于各地方政府的民政部门、医保机构结合本地区的实际情况制定了符合本地区的“条条框框”，种类繁多，眼花缭乱，就住院手续这一项，要求不一，医护人员都被搞得头昏脑胀，更别提是患者了。基于此因，各疗区特委派每日的生活班护士引领、协助患者及家属办理入院手续，特殊情况下，为患者代办住院手续。

1.3 护士接诊时履行告知义务接诊护士完成常规接诊工作后，主动询问患者有无医疗保险、险种，是否办理转诊手续、医保登记手续等，同时复核病人身份，检查病例是否加盖医保及农合印章，如未履行相应的登记、转诊手续，根据不同的险种嘱患者及家属三日内携带住院证、身份证或户口本、医疗保险本、医疗保险卡、新型农村合作医疗证、需转诊的开据转诊证明以及各险种要求的其他证明到院医保科办理登记及转诊手续，告知患者及家属未在规定时间内办理登记及转诊手续的后果，可能会影响或延缓其在本院的报销手续的办理，同时告知患者及家属需要帮助时该找哪位护士协助办理。

1.4 不同险种标记分明根据不同的险种，选择一览卡、床头卡，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、铁路职工医疗保险使用红色字体的一览卡、床头卡，上面有明显的医保标记，新型农村合作医疗使用绿色字体的一览卡、床头卡，卡片上也有明显的农合字样，以备院医保科、各医保局及新型农村合作医疗单位检查、核实，学生保险及商业保险或其他一些险种，问明患者及家属后在普通一览卡、床头卡上标明即可，为保险公司核查提供方便，同时提醒患者及家属及时和保险公司取得联系，通知患者住院的信息，及时办理相关事宜，以备日后报销及赔偿时所需。

2 准确解读、执行医保政策 为参保患者提供咨询服务

2.1 用药、检查、治疗方面认真学习并严格执行《吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》、《吉林省新型农村合作医疗药品、诊疗项目目录》和《吉林省医疗服务价格标准》的有关规定。医嘱执行者在执行医嘱时，对医嘱中的甲、乙类药品、自费药品、加付比例的检查治疗、自费的检查治疗项目等要做到心中有数，如有乙类用药、加付比例的检查治疗、自费药品、自费的检查治疗项目时，要核查医生是否已请患者或家属签字，如未履行签字手续，提醒医生履行签字手续，乙类药品、加付比例的检查治疗还需经医保科审批后方可使用，所以同时还要核查医生是否开具乙类药品审批单、特殊检查治疗申请单，未开具者，提醒医生补开乙类药品审批单、特殊检查治疗申请单，并及时到医保科审批后使用。如未按要求履行相应手续，医保机构拒绝支付，势必引起医患纠纷，最终医院损失，患者也不满意。

2.2 费用管理方面医保协管员负责向住院的参保人员讲解住院医疗费报销设置、起付标准、自理费用、自费费用、最高支付限额、自负比例等涉及到参保患者切身利益的有关事项。办公室护士每日下班前把住院费日清单发放给每位参保患者，保证参保人员的消费知情权，有异议者耐心细致地讲解，直到患者满意为止。

2.3 简化出院程序 提供绿色通道及时执行出院医嘱，核算、查对医嘱和住院费，为参保人员提供清晰、准确的医疗费用明细清单，病例及时送往结算处，以备患者复印，告知患者及家属出院报销程序及所需文字资料、各种证件等，引领患者或家属持出院证、住院费用明细、病历复印件、交款收据及保险证件、保险卡、身份证、户口本等到结算处医保窗口办理结算、报销事宜，无法当日结算报销的，告知患者具体结算时限。非本院直报的医保患者，为患者提供其参保地区所需求的有关资料，以备患者回投保地区报销所需。

医疗保险是关系国计民生的大事，作为医护人员，我们的医疗护理服务水平直接影响这项惠民政策的落实和执行，同时也关乎人民群众的切身利益，只有不断提高医疗保险管理服务水平，才能为国分忧，为民造福。

[1] 卢莉红.打造高效护理管理团队为患者提供安全优质护理服务[J].当代护士(专科版),2011,06:167-169.

[2] 屠燕,房洁,孟江南,等.心内科开展优质护理服务的实践体会[J].护理学报,2011,07:51-53.

[3] 刘春香,熊靖,陆美妮,等.我院开展“优质护理服务示范工程”活动的做法与成效[J].沈阳部队医药,2011,04:39-40.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.17.092

1672-2779（2012）-17-0134-02

2012-07-10）